Hidradenitis suppurativa, acne inversa, acne ectopica Chirurgie bij Hidradenitis suppurativa TNF-blokkers (Remicade (infliximab) en Humira (adalimumab)) bij Hidradenitis suppurativa Richtlijnen voor de behandeling van Hidradenitis suppurativa Literatuur behorend bij de richtlijn Hidradenitis suppurativa Links over Hidradenitis suppurativa Sitemap (Inhoudsopgave van www.hidradenitis.eu

 

RICHTLIJN VOOR HET VOORSCHRIJVEN VAN TNF-ALPHA REMMERS BIJ HIDRADENITIS SUPPURATIVA (ACNE INVERSA, ACNE ECTOPICA)

 

Inhoudsopgave

 

- inleiding

- Eerste resultaten van infliximab bij hidradenitis suppurativa

- Beoordeling door de Commissie Farmaceutische Hulp

- Vergoedingsstatus van de TNF remmers bij hidradenitis suppurativa

- Waar kan behandeling met infliximab worden gegeven

- Effectiviteit van infliximab bij hidradenitis suppurativa

- Combineren met chirurgisch ingrijpen

- Combineren met antibiotica

- Totaal aanpak

- Behandelcriteria

- Bijzondere voorzorgsmaatregelen

- Doseringen en kosten

- Informatie voor de patiŽnt

- Documenten, checklists, vragenlijsten, verpleegkundige protocollen

 

 

OmhoogInleiding

Sinds 2003 worden in Nederland infliximab en andere TNF-alpha-remmers zoals adalimumab en etanercept toegepast voor de behandeling van ernstige hidradenitis suppurativa. Aanvankelijk kon dat alleen in enkele ziekenhuizen die daarvoor een budget hadden, meestal in de vorm van gesubsidieerd onderzoek. Vanaf 2008, na een uitspraak van de commissie farmaceutische hulp konden patiŽnten in infusieklinieken infliximab krijgen, vergoed door de zorgverzekeraars.

 

Sindsdien zijn vele dermatologen begonnen met de behandeling van hun ergste patiŽnten. Hierdoor bestaat behoefte aan praktische informatie, protocollen en informatie voor patiŽnten en artsen. In deze tekst wordt zoveel mogelijk informatie beschikbaar gesteld. Er zijn links naar allerlei documenten opgenomen, zoals behandel checklisten voor artsen en verpleegkundigen, en patiŽntenfolders.

 

Tegelijkertijd is er ook gewerkt aan een landelijke richtlijn voor de behandeling van hidradenitis suppurativa. Dit is een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), opgesteld door de werkgroep acneÔforme dermatosen. De richtlijn acneÔforme dermatosen gaat over 3 onderwerpen: acne vulgaris, hidradenitis suppurativa, en rosacea. In 2010 is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de leden van de NVDV, die de richtlijn na aanvullingen geaccordeerd heeft en gepubliceerd op de website van de NVDV. De meest recente versie van de richtlijn kan daar worden gedownload.

 

Website van de NVDV

Richtlijn acneÔforme dermatosen 2010

 

Een belangrijke boodschap is dat infliximab een welkome aanwinst is in het arsenaal van behandelingen die de dermatoloog te bieden heeft voor deze ernstige aandoening, maar dat het in het ideale geval moet worden ingebed in een totaal aanpak van het probleem. Hierbij hoort ook chirurgisch ingrijpen, combineren met antibiotica en lokale preparaten, en het verstrekken van leefregels en adviezen aan de patiŽnt.

 

 

OmhoogEerste resultaten van infliximab bij hidradenitis suppurativa

Vanaf ongeveer 2001 verschenen de eerste studies (case reports) over gunstige resultaten van infliximab (anti-TNF-a) bij patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa (Martinez 2001). Dit waren patiŽnten die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en hidradenitis suppurativa, een bekende associatie. Deze patiŽnten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook de hidradenitis rustiger werd en bij sommige patiŽnten zelfs geheel genas. In de periode daarna zijn ook patiŽnten met alleen hidradenitis suppurativa behandeld met anti-TNF-a biologicals, aanvankelijk alleen met infliximab, later ook met etanercept en met adalimumab (Sullivan 2003, Jurgensmeyer 2004, Ravat 2005).

 

 

Samenvatting van de literatuur over infliximab bij hidradenitis suppurativa

De beschikbare literatuur over infliximab bij ernstige therapieresistente HS is tot en met 2008 samengevat in het rapport van de commissie farmaceutische hulp (CFH) van de ziekenfondsraad uit 2008. De literatuur tot en met eind 2009 is opgenomen in de landelijke richtlijn van de NVDV over hidradenitis suppurativa die in 2010 is gepubliceerd. Zie voor de literatuur onderstaande documenten:

 

  Rapport CFH over Remicade (infliximab) bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa (25 februari 2008)

Richtlijn acneÔforme dermatosen 2010

 

 

Eerste ervaringen met infliximab bij hidradenitis suppurativa in Nederland

In 2001 werd in Nederland in het AMC de eerste patiŽnte met de combinatie Crohn en een chronische therapieresistente hidradenitis suppurativa behandeld met infliximab. De hidradenitis was destructief maar kwam volledig tot stilstand. De resten ervan in de pubisregio werden door middel van deroofing verwijderd. Sindsdien is patiŽnte geheel klachtenvrij (inmiddels 9 jaar). In 2003 werd in het AMC de eerste patiŽnt met alleen hidradenitis (geen ziekte van Crohn) behandeld met infliximab. Ook bij deze patiŽnt werd een zeer goed resultaat bereikt (Mekkes 2004). Het effect ervan hield ongeveer 3 jaar aan, daarna ontstonden weer recidieven. 

 

  

Hidradenitis suppurativa bij morbus Crohn. De Crohn en de hidradenitis zijn eerst tot rust gebracht met infliximab. Nadat de ontstekingscomponent is verdwenen zijn alle laesies (vooral fistelgangen) verwijderd met deroofing. De foto rechts toont het resultaat 1 jaar na deroofing. Daarna is deze patiŽnte geheel genezen (9 jaar geheel klachtenvrij zonder behandeling).

 

Op grond van de eerste bemoedigende resultaten werd een subsidie aanvraag ingediend voor een studie bij 10 patiŽnten bij de commissie apotheekmiddelen van het AMC. Deze commissie beheert een fonds wat speciaal bedoeld is voor onafhankelijk geneesmiddelenonderzoek naar nieuwe indicaties. De patiŽnten kregen 3 giften infliximab en werden daarna vervolgd. Deze studie werd in 2004-2006 uitgevoerd en in 2008 gepubliceerd (Mekkes 2008). De conclusie was dat infliximab zeer goed werkte. Alle ontstekingsparameters daalden, ziekteactiviteit scores (Sartorius score) daalden, en de kwaliteit van leven verbeterde significant. Wel viel op dat het effect tijdelijk was, na enkele maanden tot anderhalf jaar begonnen bij 7 van de 10 patiŽnten de ontstekingen weer terug te komen. Sindsdien worden patiŽnten ook langer doorbehandeld met infliximab.

 

 

OmhoogBeoordeling door de Commissie Farmaceutische Hulp

Als gevolg van geschillenprocedures en rechtszaken die patiŽnten hebben aangespannen tegen hun zorgverzekeraar over de vergoeding van TNF-alpha remmers heeft de Commissie Farmaceutische Hulp zich gebogen over deze nieuwe indicatie voor TNF-alpha remmers.

De conclusie van de commissie in 2008 was dat het gebruik van de TNF-alpha remmers infliximab en etanercept bij hidradenitis beschouwd kan worden als rationele farmacotherapie. Over Humira maakte de commissie in 2008 nog een voorbehoud omdat dat vrij nieuw is en het aantal publicaties nog gering is.

 

  Eerste uitspraak commissie farmaceutische hulp over Humira naar aanleiding van geschillenprocedure (25 juni 2007)

  Uitspraak commissie over Remicade (infliximab) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008)

  Uitspraak commissie over Enbrel (etanercept) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008)

  Uitspraak commissie over Humira (adalimumab) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008)

 

 

OmhoogDe vergoedingsstatus van de TNF remmers bij hidradenitis suppurativa.

Als gevolg van de uitspraak van de Commissie Farmaceutische Hulp kwamen infliximab en etanercept met ingang van 25 februari 2008 in aanmerking voor vergoeding bij patiŽnten met ernstige therapie resistente hidradenitis suppurativa. Dit is het gevolg van een andere wetstekst die luidt dat zorgverzekeraars verplicht zijn om alle geneesmiddelen die door de CFH bestempeld worden als rationele farmacotherapie te vergoeden. Een soortgelijke discussie speelde in 2007 rond de vergoeding van Cellcept bij therapieresistent atopisch eczeem. Voor adalimumab waren tijdens het beoordelen te weinig artikelen beschikbaar in 2008 om een uitspraak te kunnen doen. 

 

De vergoeding moest aanvankelijk voor elke individuele patiŽnt apart met goede motivatie en onderbouwing worden aangevraagd bij de zorgverzekeraar, en alleen dermatologen mochten de vergoeding aanvragen. De reden daarvoor is dat infliximab bij hidradenitis pas mag worden ingezet als alle andere behandelopties niet meer mogelijk zijn, en alleen de dermatoloog kan dit beoordelen. Daarnaast is het belangrijk dat de infliximab behandeling wordt ingepast in een totaal pakket van behandelingen, inclusief chirurgische procedures zoals deroofing en excisies, en het voorschrijven van antibiotica en lokale therapeutica.

 

 

OmhoogWaar kan behandeling met infliximab worden gegeven ? 

Infliximab kan alleen per infuus worden gegeven, en deze behandeling wordt dus verstrekt in het ziekenhuis, in de vorm van dagbehandeling. Geneesmiddelen die in ziekenhuis setting worden gegeven zijn voor rekening van het ziekenhuis. In principe wordt de behandeling van ernstige hidradenitis suppurativa met infliximab sinds 1 januari 2012 vergoed. De dure geneesmiddelen (TNF-remmers) zijn overgeheveld naar het ziekenhuisbudget, en ook het budget is daarvoor verhoogd. Niet altijd is dat budget ook op een correcte manier doorgesluisd naar de afdelingen, waardoor het toch nog niet overal kan worden aangeboden. 

 

 

Richtlijnen voor de behandeling van TNF remmers bij therapieresistente hidradenitis suppurativa.

Nu de behandeling voor vergoeding in aanmerking komt bestaat er behoefte aan richtlijnen voor de dermatologen die hun patiŽnten met TNF-remmers willen behandelen. In de nieuwe richtlijn acneiforme dermatosen van de NVDV is een hoofdstuk gewijd aan hidradenitis suppurativa inclusief de behandeling daarvan met TNF-alpha remmers. De belangrijkste aanbevelingen uit deze richtlijn worden hieronder samengevat. Zie verder de NVDV richtlijn.

 

Richtlijn acneÔforme dermatosen 2010

 

 

OmhoogEffectiviteit van infliximab bij hidradenitis suppurativa

Door de behandeling met de TNF blokkerende middelen wordt de ontstekingscomponent die rond de abcessen en fistels aanwezig is geremd. Zwelling, pijn en pus-uitvloed nemen af. Fistels kunnen geheel verdwijnen c.q. involueren, en onderhuidse contracturen verdwijnen waardoor de bewegingsvrijheid toeneemt. PatiŽnten voelen zich in korte tijd (vanaf 2 weken na het starten) beter en zijn in staat om dingen te doen, zoals fietsen, die daarvoor onmogelijk waren. De kwaliteit van leven verbetert significant. De objectieve verbeteringen zijn daling van de bloedbezinking (BSE) en C-reactive protein (CRP) en het verdwijnen van abnormale ontstekingseiwitten uit het bloed. De mate van ernst kan gescoord worden met klinische acne ectopica skin score (Sartorius schaal). Deze score daalt ook tijdens de behandeling (Mekkes 2008). Het effect van de TNF-remmende middelen is tijdelijk. Uit de eerste studies, waarbij een beperkt aantal (3) giften infliximab werden gegeven, gevolgd door een observatieperiode, blijkt dat na staken van de behandeling de aandoening weer geleidelijk verergert. Dit zou inhouden dat patiŽnten langdurig behandeld moeten worden voor een blijvende verbetering. Een andere mogelijkheid is om de periode van behandeling met TNF-remmers te benutten om alle resterende grote abcessen en fistels te verwijderen.

 

  

Op bovenstaande foto's is goed te zien wat infliximab doet. Links is de situatie voor het starten van infliximab. De oksel van de patiŽnte is ernstig ontstoken, er is een duidelijke inflammatoire component, te zien aan de paarse kleur en de zwelling. De foto rechts is genomen 2 weken later, nadat de patiŽnte 1 keer een infuus met infliximab heeft gehad. Na 1 gift infliximab is de ontstekingscomponent dus al minder geworden.

 

 

   

Het effect van infliximab kan heel lang door werken. De linker foto is genomen voor het starten van infliximab. Er zijn paarse ontstekingen te zien, maar ook fistelopeningen en contracturen onder de huid. De patiŽnte kan de oksel niet goed bewegen. Door de littekenvorming wordt de borst mee omhoog getrokken als de arm wordt opgeheven. Vervolgens is gestart met infliximab. De middelste foto is genomen na 3 giften infliximab. De ontstekingen zijn tot rust gekomen, de zwellingen en contracturen zijn verdwenen en de beweeglijkheid van de oksel was weer normaal. De behandeling met infliximab kon worden gestaakt. De rechter foto is genomen na 3 jaar. De oksel is nog steeds rustig, er zijn geen nieuwe plekken bij gekomen.

 

 

Fistels kunnen spontaan verdwijnen onder behandeling met infliximab.

Op de foto links is een fistelopening te zien. Na 3 giften infliximab

(foto rechts) is de fistel verdwenen. 

 

 

Ontstekingsparameters: de bezinking en het CRP (C-reactive protein)

dalen en blijven laag gedurende 1 jaar (gemiddelde van 10 patiŽnten, 

infliximab gegeven op week 0, 2 en 6 en daarna niet meer gedurende 

de rest van het observatiejaar). 

 

 

Acne skin score (gemodificeerde Sartorius score) van 10 patiŽnten 

behandeld met infliximab op week 0, 2 en 6.

Bij de helft van de patiŽnten is het effect van de infliximab tijdelijk, 

enkele maanden na de laatste gift komen de ontstekingen weer terug.

Bij de andere helft is er een langdurig doorwerkend gunstig effect.

 

 

Bij alle patiŽnten is de kwaliteit van leven voor aanvang van de studie

zeer slecht (hoog getal), veel slechter dan de kwaliteit van leven van

bijvoorbeeld psoriasis patiŽnten die in aanmerking komen voor

behandeling met biologicals. Na behandeling verbetert de kwaliteit van

leven aanzienlijk, van 18.4 Ī 7.9 naar 9.3 Ī 9.1 na 1 jaar (p = 0.007).

Bij dit soort subjectieve parameters kan een placebo effect een grote

rol spelen, desondanks is de verbetering erg groot.

 

  Mekkes JR, Bos JD. Br J Dermatol 2008;158:370-374

 

 

 

OmhoogCombineren met chirurgisch ingrijpen

Onder invloed van de TNF-remmende middelen verdwijnt de ontstekingscomponent, de zwelling, en de pus-uitvloed waardoor de gebieden overzichtelijker worden en beter toegankelijk voor chirurgische ingrepen. Dit opent de weg om deze patiŽnten een traject van behandelingen aan te bieden, waarvan de behandeling met TNF-remmers onderdeel is, maar waarbij daarna of gelijktijdig chirurgisch wordt ingegrepen. Met deze combinatie van opties lukt het om bij een deel van de patiŽnten volledige genezing te bereiken. Daarna is het niet meer nodig om behandeling met TNF-remmers voort te zetten.

 

Powerpoint presentatie over de chirurgische mogelijkheden bij hidradenitis suppurativa

deroofing bij hidradenitis suppurativa

deroofing bij hidradenitis suppurativa (groot gebied)

deroofing bij hidradenitis suppurativa (scrotum)

deroofing bij diepe abcessen (acne conglobata et cystica)

excisie van abcessen op de bil bij acne ectopica (hidradenitis suppurativa)

excisie van abcessen in de lies bij acne ectopica (hidradenitis suppurativa)

excisie van abcessen in de oksel bij acne ectopica (hidradenitis suppurativa) 1

excisie van abcessen in de oksel bij acne ectopica (hidradenitis suppurativa) 2

V-Y plastiek onder het oor

 

 

OmhoogCombineren met antibiotica

PatiŽnten die starten met TNF-alpha remmers hebben meestal al de gebruikelijke antibiotica zoals tetracyclinen (tetracycline, minocycline, doxycycline), clindamycine, en de combinatie clindamycine + rifampicine geprobeerd, met onvoldoende resultaat. Desondanks kan het toch nodig zijn om tijdens episoden waarin het minder goed gaat deze of andere antibiotica toe te voegen aan de behandeling. Ook rond ingrepen kan het nodig zijn om preventief of bij wondinfecties tijdelijk antibiotica te geven, waaronder floxapen en amoxicilline-clavulaanzuur. Totaal aanpak In het ideale geval combineert men bij deze ernstige patiŽntencategorie alle beschikbare behandelopties, afgestemd op de individuele patiŽnt (Alikhan 2009). Dat kan inhouden het advies om te stoppen met roken, het voorschrijven van lokale preparaten gericht op het voorkomen van de afsluiting van talgklieren (Boer 2009), antibiotica voor de langere termijn (tetracyclinen), of breder werkende antibiotica voor de kortere termijn, TNF-alpha remmers in ernstige gevallen en indien er een duidelijke inflammatoire component aanwezig is, en chirurgisch ingrijpen om de laatste resterende fistels en holten te elimineren (Slade 2003). 

 

 

OmhoogTotaal aanpak bij de behandeling van hidradenitis suppurativa

 - start een onderhoudsbehandeling met een tetracycline en adviseer te stoppen met roken

 - behandel episoden van ernstige infectie met een antibioticum met brede en/of

   anti-anaŽrobe werking (o.a. clindamycine + rifampicine)

 - controleer in ernstige gevallen de inflammatoire component (indien aanwezig) met

   TNF-alpha remmers

 - nadat hiermee de ontstekingen tot rust zijn gekomen: 

   excideer alle fistels, holten en abcessen ruim tot in gezond weefsel 

 

 

OmhoogBehandel criteria

Gezien de mogelijke bijwerkingen en gezien de hoge kosten is het niet de bedoeling dat de TNF-alpha remmers bij alle patiŽnten met hidradenitis suppurativa worden ingezet. Globaal kunnen de onderstaande criteria worden gehanteerd, die ook voor studies naar infliximab en adalimumab zijn gehanteerd:

 

 -

ernstige hidradenitis suppurativa (Hurley II of III)  

 -

geobjectiveerd als meer dan 5 ontstoken (pussend of pijnlijke nodi) gebieden of een acne ectopica skin score (facultatief) > 100  

 -

langer dan 2 jaar bestaand  

 -

aanwezigheid van een inflammatoire component (paarse geÔndureerde gebieden rond abcessen / fistels)  

 -

onvoldoende reagerend op conventionele therapie of teveel bijwerkingen daarvan  

 -

geen overgewicht (< 100 kg en een BMI < 28)  

 -

patiŽnt moet bereid zijn om te stoppen met roken 

 -

niet zwanger zijn of zwanger kunnen worden (adequate anticonceptie) tijdens de behandeling en t/m 6 maanden na de laatste gift  

 

Bij overgewicht is een hogere dosering nodig. Bij adalimumab en etanercept geldt dan dat de standaard dosering units niet meer volstaan. Bij infliximab kan de dosering worden aangepast aan het lichaamsgewicht. Voor alle TNF-remmers geldt dat bij verhogen van de dosis de kosten navenant toenemen maar mogelijk ook de kans op bijwerkingen.

Het staat ter discussie of men van een HS patiŽnt mag eisen om te stoppen met roken alvorens behandeling met TNF-alpha remmers te starten. Dit is een ethische discussie die ook speelt bij dotterbehandelingen bij rokers of levertransplantaties bij alcoholmisbruik. Aangezien meer dan 95% van de patiŽnten met ernstige hidradenitis rookt of heeft gerookt en recente studies uitwijzen dat roken een belangrijke risicofactor is, is het wel noodzakelijk om dit met de patiŽnt te bespreken en te adviseren te stoppen met roken.

 

 

OmhoogBijzondere voorzorgsmaatregelen en bepalingen

De TNF-alpha remmers zijn niet geregistreerd voor de indicatie hidradenitis suppurativa. Dit betekent dat de arts die deze middelen voorschrijft (off-label gebruik), nog nadrukkelijker dan bij het voorschrijven van andere medicatie de volledige verantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van de patiŽnt, en dus zeer zorgvuldig te werk moet gaan. De arts die deze biologicals off-label voorschrijft voor de indicatie hidradenitis suppurativa, moet rekening houden met een aantal regels:

 

 

1.

Behandel alleen patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa die niet of onvoldoende reageren op reguliere behandelingen, of waarbij contra-indicaties daarvoor bestaan.  

2.

Behandel alleen indien u bekend bent met de mogelijke complicaties van de TNF-alpha remmers en met de behandeling daarvan.  

3.

Er moet van tevoren een realistische inschatting worden gemaakt over de kans op succes van behandeling met TNF-alpha remmers. Die kans is groter naarmate er een duidelijke ontstekingscomponent aanwezig is.

Indien de patiŽnt meer gebaat zou zijn met chirurgische ingrepen of indien de ideale combinatiebehandeling is eerst behandelen met TNF-alpha remmers en daarna een serie chirurgische ingrepen, dan moet dit helder en van tevoren worden uitgelegd.

4.

De patiŽnt moet goed worden voorgelicht over de aard van de ziekte en over de behandelmogelijkheden. De patiŽnt moet weten wat hij/zij kan verwachten van behandeling met TNF-alpha remmers en wat de mogelijke bijwerkingen kunnen zijn.

Deze informatie dient mondeling en schriftelijk te worden overgebracht. Tot het informatiepakket dat de patiŽnt dient te bestuderen behoren:

 - folder over hidradenitis suppurativa

 - folder over de behandeling van hidradenitis met infliximab

 - bijsluiter van infliximab

Vervolgens moet de patiŽnt voldoende bedenktijd hebben om te besluiten of hij/zij de behandeling wil gaan volgen.  

5.

De patiŽnt dient een verklaring te ondertekenen waarin hij aangeeft alle informatie te hebben gelezen en begrepen, en dat hij akkoord gaat met de behandeling.  

6.

De patiŽnt dient een verklaring te ondertekenen (off-label verklaring) waarin hij aangeeft dat hij begrijpt dat het middel niet geregistreerd is in Nederland voor deze indicatie, en dat hij begrijpt waarom de behandelend arts het in dit speciale geval toch wil voorschrijven, en dat hij daarmee akkoord gaat.  

7.

De huisarts moet op de hoogte worden gebracht van het starten van de behandeling.  

Verder dient de arts zich te realiseren dat er een aantal voorzorgsmaatregelen die in de bijsluitertekst worden genoemd, bij deze patiŽntengroep worden genegeerd. Dit zijn:

 

1.

Infliximab niet geven bij koorts  

2.

Infliximab niet geven bij ernstige infecties  

3.

Niet opereren tijdens gebruik van infliximab  

 

 

OmhoogDoseringen en kosten

Infliximab: 5 mg/kg i.v., te herhalen na 2 en 6 weken en vervolgens elke 8 weken.

Infliximab wordt geleverd in ampullen van 100 mg. Doseringen mogen worden afgerond. Bij onvoldoende effectiviteit in de onderhoudsfase kan de dosering worden verhoogd of het interval worden verkort, of beiden. Bij patiŽnten die melden dat het effect uitgewerkt is voordat de 8 weken verstreken zijn is het zinnig om het interval te bekorten. Bij patiŽnten die aanvankelijk goed reageerden en later minder, is het zinvol om antistoffen tegen infliximab te bepalen en de infliximab spiegel. Antistofvorming is geassocieerd met afname van de klinische werking. Een ampul infliximab kost 652 euro, de gemiddelde dosis is 3,75 ampullen per infusie, op jaarbasis komen de geneesmiddel kosten uit op circa 19.500 euro. Daar komen nog bij de kosten die berekend worden voor de toediening ervan door medisch en paramedisch personeel.

 

Adalimumab: 160 mg in week 1, 80 mg in week 2, daarna elke week 40 mg. De kosten op jaarbasis zijn circa 32.500 euro. Dit komt overeen met de dosering bij de ziekte van Crohn.

 

Laboratorium en ander onderzoek voor en tijdens behandeling.

De screenende en controlerende bepalingen zijn niet anders dan bij de geregistreerde indicaties. Aanvullend op de normale screening kan men voor aanvang totaal eiwit, een eiwit spectrum en eventueel IgG, IgA, en IgM bepalen. Bij ernstige en langdurig bestaande hidradenitis suppurativa kunnen er ten gevolge van de chronische ontstekingen forse verhoogde waarden te vinden zijn, die vervolgens onder behandeling gaan dalen. Verder is het aan te bevelen minimaal eens per 3 maanden een algemeen bloedbeeld inclusief de BSE en CRP te bepalen, om te monitoren of de ontstekingsparameters verbeteren.

 
 

OmhoogBijzondere bijwerkingen om alert op te zijn bij HS patiŽnten

Bij patiŽnten met hidradenitis is het infectie risico groter dan bij andere patiŽnten. Het gaat hierbij om bacteriŽle infecties vanuit de abcessen, die lokaal of systemisch (sepsis, klepvegetaties) problemen kunnen opleveren. Ook schimmelinfecties kunnen heftiger verlopen, mede door verstoring van het evenwicht door langdurig of frequent antibiotica gebruik. Verder hebben patiŽnten met hidradenitis suppurativa een verhoogde kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen. In theorie kunnen bovengenoemde complicaties die impliciet bij hidradenitis horen beÔnvloed worden door TNF-alpha remmers. Er zijn nog geen gegevens die dat aantonen, maar het is wel raadzaam om er alert op te zijn. Voor de verdere mogelijke bijwerkingen van de TNF-remmers: zie de bijsluiters en 1B teksten.

 

 

Aanbevelingen

Hoewel de behandeling met TNF-alpha blokkerende middelen een aanwinst is in het arsenaal van behandelmogelijkheden bij ernstige hidradenitis suppurativa, betekent dit niet dat chirurgisch ingrijpen of behandeling met antibiotica niet meer nodig zouden zijn. In het ideale geval combineert men meerdere behandelmodaliteiten, afgestemd op de specifieke situatie van de patiŽnt.

 

Gezien de tijdelijke aard van het effect van de TNF-alpha remmers bij de meeste patiŽnten verdient het aanbeveling om nadat de ontstekingen tot rust zijn gekomen met de anti-TNF behandeling, te beginnen met het chirurgisch uitruimen van resterende gangen en fistels, danwel de patiŽnt daarvoor door te verwijzen naar een plastisch chirurg of een algemeen chirurg die bekend is met de aandoening en de chirurgische behandeling ervan.

 

Bij patiŽnten met hidradenitis suppurativa die behandeld worden met TNF remmers wordt op 3 punten regelmatig afgeweken van de aanbevelingen in de 1B tekst: 1) patiŽnten met actieve infecties worden behandeld; 2) patiŽnten met verhoging of koorts op de infusie dag worden behandeld; 3) er wordt regelmatig geopereerd terwijl patiŽnten behandeld worden. Het is belangrijk om dit te bespreken met de patiŽnt.

 

PatiŽnten dienen zorgvuldig te worden voorgelicht over de behandeling, de bijwerkingen en de risicoís. De patiŽnt moet mondelinge en schriftelijke voorlichting ontvangen en bedenktijd krijgen. De huisarts dient op de hoogte te zijn van de behandeling. De patiŽnt dient een informed consent annex off-label verklaring te tekenen.

 

PatiŽnten die in infusieklinieken worden behandeld met infliximab dienen daarnaast ook regelmatig te worden gezien door hun dermatoloog om het effect van de behandeling te monitoren.

 

 

 

OmhoogInformatie voor de patiŽnt

Voor het informeren van de patiŽnt, en de huisarts, zijn een aantal folders en brieven beschikbaar die zo goed mogelijk de huidige stand van zaken weergeven (zie onderstaande documenten).

 

  PatiŽntenfolder over hidradenitis suppurativa

  PatiŽntenfolder over de behandeling van hidradenitis suppurativa met infliximab

  PatiŽntenfolder over infliximab

  OfficiŽle patiŽnten bijsluiter van Remicade (infliximab)

  Complete bijlage 1 met informatie over Remicade (infliximab)

  PatiŽnten toestemmingsformulier voor het starten van infliximab

  Off-label verklaring (algemeen)

  PatiŽntenkaart infliximab

  Brief voor meenemen infliximab op reis (voor douane)

  Brief aan de huisarts over het starten van infliximab (of andere biological)

  Brief aan patiŽnt over vaccinatie tegen de Mexicaanse griep en de gewone seizoensgriep 

 

 

 

OmhoogDocumenten, checklists, vragenlijsten, verpleegkundige protocollen

 

  Uitgebreide informatie voor artsen (1B tekst EMEA)

  Farmacotherapeutisch Kompas tekst van infliximab (Remicade)

  Behandelprotocol / checklist arts

  Formulier klinische score door arts

  Verpleegkundig protocol

  Checklist (en tevens statusvel voor in de poli) verpleegkundige

  Vragenlijst in te vullen door patiŽnt voorafgaand aan de behandeling

  Vragenlijst / enquete in te vullen door patiŽnt na een half jaar en na een jaar

  Gecombineerde SF-36 / DLQI / SKINDEX vragenlijst voor evaluatie therapie effect

  SF-36 vragenlijst

  DLQI vragenlijst (Nederlands)

  DLQI vragenlijst (Engels)

  SKINDEX quality of life score voor dermatologie

  Toelichting op de SKINDEX

 

 

 OmhoogLiteratuur

-   Adams DR, Gordon KB, Devenyi AG, Ioffreda MD. Severe hidradenitis suppurativa treated with infliximab infusion. Arch Dermatol 2003;139:1540-1542.

-   Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-561.

-   Antonucci C, Negosanti M, Negosanti L, Iozzo I, Varotti C. Acne inversa treated with infliximab: different outcomes in 2 patients. Acta Derm Venereol 2008;88:274-275.

-   Boer J, Jemec GBE. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules in hidradenitis suppurativa. Clin Dermatology 2009;xx:xxxx.

-   Brunasso AMG, Delfino C, Massone C. Hidradenitis suppurativa: are tumour necrosis factor-a blockers the ultimate alternative? British Journal of Dermatology 2008;159:733-772.

-   Commissie Farmaceutische Hulp. Infliximab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.

-   Fardet L, Dupuy A, Kerob D, Levy A, Allez M Begon E et al. Infliximab for severe hidradenitis suppurativa: transient clinical efficacy in 7 consecutive patients. J Am Acad Dermatol 2007;56:624-628.

-   FernŠndez-Vozmediano JM, Armario-Hita JC. Inflximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. Dermatology 2007;215:41-44.

-   Goertz R, Konturek P, Naegel A, Janka R, Amann A, Maennlein G, et al. Experiences with a long-term treatment of a massive gluteal acne inversa with infliximab in Crohnís disease. Med Sci Monit 2009;15:CS14-18.

-   Jurgensmeyer JC, Fleischer A. Clinical improvement of refractory hidradenitis suppurativa with etanercept. J Am Acad Dermatol 2004;53:15(P58).

-   Katsonos KH, Christodoulou DK, Tsianos EV. Axillary hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohnís disease patient. Am J Gastroenterol 2002;97:2155-2156.

-   Lebwohl B, Sapadin AN. Infliximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2003;49:S275-S276.

-   Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohnís disease: response to treatment with infliximab. Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.

-   Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:370-374.

-   Mekkes JR, Hommes DW. Behandeling van hidradenitis suppurativa met deroofing en inflximab. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:196-197.

-   Moschella SL. Is there a role for infliximab in the current therapy of hidradenitis suppurativa? A report of three treated cases. International Journal of Dermatology 2007;46:1287-1291.

-   Pedraz J, Daudťn E, Pťrez-Gala S, Goiriz-Valdťs R, FernŠndez-PeŮas y GarcŪa-Diez P. Hidrosadenitis supurativa. Respuesta al tratamiento con infliximab. Actas Dermosifilliogr 2007;98:325-331.

-   Pedraz J, PeŮas PF, Garcia-Diez A. Pachyonychia congenita and hidradenitis suppurativa: no response to infliximab therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1500-1501.

-   Poulin Y. Successful treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a patient who failed to respond to etanercept. J Cutan Med Surg 2009;13:221-225.

-   Ravat F, OíReilly D, Handfield-Jones S. Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa treated with adalimumab. J Am Acad Dermatol 2005;54:58(P569).

-   Rosi YL, Lowe L, Kang S. Treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a patient with Crohnís disease. J Dermatol Tr 2005;16:58-61.

-   Roussomoustakaki M, Dimoulios P, Chatzicostas C, Kritikos HD, Romanos J, Panayiotides JG et al. Hidradenitis suppurativa associated with Crohnís disease and spondylarthropathy: response to anti-TNF therapy. J Gastroenterol 2003;38:1000-1004.

-   Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician 2005;72:1547-52.

-   Slade DEM, Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and management. The British Association of  Plastic Surgeons 2003; 56:451-461.

-   Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS. Infliximab for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:1046-1049.

-   Suys E, DíHeygere F. Infliximab voor acne inversa (alias hidradenitis suppurativa)? Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2005;15:406-407.

-   Thielen A-M, Barde C, Saurat J-H. Long-term infliximab for severe hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:1105-1106.

-   Usmani N, Clayton TH, Everett S, Goodfield MDJ. Variable response of hidradenitis suppurativa to infliximab in four patients. Clin Exp Dermatol 2007;32:204-205.  

 

 

31-12-2012