Literatuur over hidradenitis suppurativa (acne ectopica)

Hidradenitis suppurativa is een chronisch recidiverende ernstige ontsteking uitgaande van het haartalgkliercomplex, die meestal na de puberteit begint en waarbij pijnlijke diepgelegen ontstoken laesies ontstaan in gebieden met apocriene klieren, meestal de oksels, liezen, en het anogenitale gebied (Revuz 2009). Het komt vrij frequent voor, naar schatting bij circa 1% van de populatie in Europese landen. Het gaat gepaard met pijnlijke erythemateuze laesies, noduli, abcessen en fistels en in een later stadium dermale contracturen.

De ziekte werd voor het eerst in 1839 beschreven door Velpeau, die sprak over een ontstekingsproces met vorming van oppervlakkige abcessen in de oksels, rondom de mammae en in de perianale regio (Velpeau 1839). In 1864 werd door Verneuil, een Franse chirurg, de naam hidrosadénite phlegmoneuse, de Franse naam voor hidradenitis suppurativa, gebruikt (Verneuil 1864). Hij beweerde dat de eerste belangrijke stap in de pathogenese een ontsteking van zweetklieren was. In 1939 werd door Brunsting dit gegeven verder uitgewerkt. Voornamelijk de apocriene en in mindere mate de eccriene zweetklieren zouden het aangrijpingspunt van het ziektebeeld zijn (Brunsting 1939). In 1952 werden door dezelfde persoon duidelijke overeenkomsten gezien met acne vulgaris (Brunsting 1952). Kierland zag het ziektebeeld in een breder perspectief. Hidradenitis suppurativa zou een variëteit van verschillende klinische uitingsvormen omvatten (Kierland 1951). In 1955 werd door Shelly en Cahn het fenomeen van inflammatie van de apocriene zweetklieren in een klein experimenteel model aangetoond. Hun conclusie was dat HS werd veroorzaakt door afsluiting van de apocriene klieruitgang door een hyperkeratotische plug, gevolgd door een infectie veroorzaakt door de normale microflora uit de oksel (Shelley 1955).

In 1965 brachten Pilsbury et al. de begrippen acne conglobata, HS en dissecting cellulitis of the scalp samen onder de nieuwe term, “the follicular occlusion triad”. De folliculaire hyperkeratinisatie met als gevolg retentie van keratine producten met secundaire bacteriële infectie staat, net als bij acne vulgaris, centraal bij deze ziektebeelden (Pillsbury 1956). Plewig en Kligman vulden deze triade aan tot een tetrade door de sinus pilonidalis ook hiertoe te rekenen (Plewig 1975). Uiteindelijk riepen Plewig en Steger in 1989 de naam “acne inversa” in het leven om op deze manier de voorkeurslokalisatie van hidradenitis suppurativa te benadrukken (Plewig 1989). Gaandeweg is dus de oorspronkelijke theorie dat de ontsteking uitgaat van de zweetklieren vervangen door de theorie dat afsluiting van het haartalgkliercomplex centraal staat, net als bij gewone acne (Alikhan 2009). Daarom gaan er stemmen op om de term hidradenitis niet meer te gebruiken, maar alleen nog acne inversa of acne ectopica (Jansen 2001). Omdat hidradenitis suppurativa echter wereldwijd de meest gebruikte term is, wordt deze ook in deze tekst consequent gebruikt.

Literatuur

- Velpeau A. In: Dictionnaire de Médecine, un Répertoire Général des Sciences Médicales sous la Rapport Théorique et Practique 2^nd edn, Vol.2. Bechet Jeune, Paris, 1839:91.

- Verneuil A. De l’hidrosadénite phlegmoneuse et des abcés sudoripares. Arch Gén Méd 1864; 114: 537-557, 1865; 115:327-337, 437-435.

- Brunsting HA (1939) Hidradenitis suppurativa: abscess of the apocrine sweat glands. Arch Dermatol Syphilol 39:108-120.

- Brunsting HA (1952) Hidradenitis and other variants of acne. Arch Dermatol Syphilol 65:303-315.

- Jansen T, Altmeyer P, Plewig G. Acne inversa (alias hidradenitis suppurativa). JEADV 2001; 15:532-540.

- Kierland RR (1951) Unusual pyodermas (hidradenitis suppurativa, acne conglobata, dissecting cellulites of the scalp. Minn Med 34:319-341.

- Shelley WB, Cahn MM (1955) The pathogenesis of hidradenitis suppurativa in man. Arch Dermatol 71:562-565.

- Pillsbury DM, Shelley WB, Kligman AM. Bacterial infections of the skin. In: Dermatology. Saunders, Philadelphia 1956, pp 482-484.

- Plewig G, Kligman AM. Acne, morphogenesis and treatment. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1975, pp 192-193.

- Plewig G, Steger M (1989) Acne inversa (alias acne triad, acne tetrad or hidradenitis suppurativa) In: Marks R, Plewig G (eds) Acne and related disorders. Martin Dunitz, London, pp 345-357.

- Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985-998.

- Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-561.

II. EPIDEMIOLOGIE / NATUURLIJK BELOOP

Zoals eerder genoemd wordt geschat dat hidradenitis suppurativa bij circa 1% van de bevolking voorkomt. Dit percentage omvat zowel zeer lichte vormen als de ernstige varianten van HS. Het is niet bekend hoeveel patiënten er zijn met zeer ernstige HS. Er kan sprake zijn van onderrapportage, omdat de aandoening niet altijd herkend wordt.

De leeftijd waarop de aandoening begint kan variëren van kinderleeftijd tot middelbare leeftijd met een gemiddelde tussen de 21 tot 23 jaar (Jemec 1996). HS komt 2 tot 5 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De distributie van de laesies kan variëren per geslacht, waarbij uit een Deense studie blijkt dat het genitale gebied en de liesregio bij vrouwen vaker is aangedaan dan bij mannen (Jemec 1996).

Uit epidemiologische studies is bekend welke risicofactoren meespelen bij het ontwikkelen van HS. Zowel genetische factoren als omgevingsfactoren zoals roken en overgewicht worden genoemd als belangrijke factor. Op dit moment wordt met name roken als grootste risicofactor voor hidradenitis suppurativa gezien (OR 9.4 (95% CI, 3.7-23.7)). Obesitas, hormonale factoren, het gebruik van een anti-perspirant of deodorant, het scheren van de haren en infecties zouden ook een rol kunnen spelen in het verloop en de ernst van de ziekte en in mindere mate een oorzakelijke rol hebben (Konig 1999). Hoewel roken een rol speelt in het ontstaan van HS, zijn er geen studies waaruit blijkt dat stoppen met roken een eenmaal ontstane hidradenitis kan doen genezen.

Er is een duidelijke associatie tussen HS en de ziekte van Crohn (Martinez 2001, Katsanos 2002, van der Zee 2009). Uit een Zweeds onderzoek, waarbij de gevallen van HS uit alle Zweedse ziekenhuizen werd gelinkt met de gegevens van de Zweedse Nationale Kanker registratie, bleek er ook een associatie te bestaan tussen HS en non-melanoma huidkanker (Lapins 2001). Vooral plaveiselcelcarcinomen komen in verhoogde frequentie voor bij hidradenitis suppurativa.

Hidradenitis suppurativa kent een zeer grote morbiditeit, waarbij pijnklachten op de voorgrond staan. Menstruatie, strakzittende kleding en overmatige transpiratie zouden bijdragen aan verergering van de klachten, terwijl zwemmen of baden juist weer tot verbetering zou kunnen leiden. Echter voor veel patiënten brengen deze maatregelen niet de oplossing, waardoor hidradenitis suppurativa tot één van de meest vervelende en frustrerende dermatologische ziekten behoort (von der Werth 2000 en 2001, Wolkenstein 2007).

Conclusies

Niveau 3

Er is een sterke correlatie tussen roken en hidradenitis suppurativa.

C Konig 1999, Sofres 2005

Niveau 3

Hidradenitis suppurativa kent een hoge morbiditeit en heeft daardoor grote invloed op kwaliteit van leven.

B Von der Werth 2001, Wolkenstein 2007

Literatuur

- Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol 1996;35:191-194.

- Konig A, Lehmann C, Rompel R, Happle R. Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa. Dermatology 1999;198:261-264.

- Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease: response to treatment with infliximab. Inflamm Bowel Dis 2001;7:323-326.

- Katsanos KH, Christodoulou DK, Tsianos EV. Axillary hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohn’s disease patient. Am J Gastroenterol 2002 97:2155-2156.

- Lapins J, Ye W, Nyren O, Emtetsam L. Incidence of cancer among patients with hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 2001;137:730-734.

- von der Werth JM, Jemec GB. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2001;144:809-813.

- Wolkenstein P, Loundou A, Barrau K, Auquier P, Revuz J. Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: A study of 61 cases. J Am Acad Dermatol. 2007;56:621-623.

- von der Werth JM, Williams HC. The natural history of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:389-392

- van der Zee HH, van der Woude CJ, Florencia EF, Prens EP. Hidradenitis suppurativa and inflammatory bowel disease: are they associated? Results of a pilot study. Br J Dermatol 2009 Aug 14. [Epub ahead of print].

III. PATHOFYSIOLOGIE EN HISTOLOGIE

De etiologie van hidradenitis suppurativa is nog niet geheel opgehelderd. Wel is bekend dat het een multifactoriële aandoening betreft waarbij folliculaire afsluiting en dilatatie, bacteriële kolonisatie en een nog onbekend pro-inflammatoir mechanisme elk een belangrijke rol spelen (Attanoos 1995, Boer 1996).

Vroege laesies bij HS worden gekenmerkt door folliculaire plugging door keratine. Deze folliculaire occlusie leidt tot dilatatie gevolgd door het te gronde gaan van de follikel, waarbij de inhoud, zoals keratine en bacteriën, in de omliggende dermis terecht zal komen. Vervolgens komt door chemotaxis een inflammatoir proces op gang met vorming van een dicht infiltraat rondom de follikel, bestaande uit lymfocyten, histiocyten, neutrofielen en soms reuscellen (Shelley 1955). Hierbij raken secundair de apocriene zweetklieren betrokken. Er kunnen abcessen ontstaan en bij langer bestaande hidradenitis suppurativa ziet men vorming van fistelgangen die mogelijk ontstaan uit epitheliale uitlopers na de folliculaire ruptuur. Uiteindelijk treedt er veelal fibrose op (Kurzen 2008, Yu 1990, Weedon 1999, Fitzpatrick 1990). Door zijn etiologie, morfologie, pathogenese en behandeling onderscheidt HS zich van andere dermatologische aandoeningen zoals acne vulgaris en folliculitis.

Conclusies

Niveau 4

De primaire gebeurtenis in hidradenitis suppurativa is folliculaire plugging.

D Shelley 1955, Kurzen 2008

Literatuur

- Attanoos RL, Appleton MAC, Douglas-Jones AG. The pathogenesis of hidradenitis suppurativa: a closer look at apocrine and apoeccrine glands. Br J Dermatol 1995; 133:254-258.

- Boer J, Weltevreden EF. Hidradenitis suppurativa or acne inverse: a clinicopathological study of early lesions. Br J Dermatol 1996:135:721-725.

- Shelley WB, Cahn MM. The pathogenesis of hidradenitis suppurativa in man. Arch Dermatol 1955; 71:562-565.

- Kurzen H et al. What causes hidradenitis suppurativa? Exp Dermatol 2008;17:455-456; discussion 457-472.

- Yu CCW, Cook MG. Hidradenitis suppurativa: a disease of follicular epithelium, rather than apocrine glands. Br J Dermatol 1990;122:763-769.

- Weedon D. Skin Pathology. Churchill Livingstone, Edinburgh , 1999, p 390.

- Fitzpatrick JE. Inflammatory reactions of the sweat unit. In: Farmer ER, Hood EF (eds) Pathology of the skin. Appleton and Lange, Norwalk, 1990, pp 461-462.

IV. KLINISCH BEELD

Hidradenitis suppurativa begint meestal na de puberteit en wordt gekenmerkt door het ontstaan van pijnlijke diepgelegen ontstoken laesies in gebieden met apocriene klieren, meestal de oksels, liezen, en het anogenitale gebied (Revuz 2009). Het begint als een pustuleuze en inflammatoire folliculitis, die later overgaat in een meer purulent en verlittekenend chronisch ontstekingsproces. De plooien (liezen en oksels) zijn voorkeurslokalisaties, en omdat zich daar ook apocriene klieren bevinden, is jarenlang aangenomen dat de ontsteking uitgaat van de zweetklieren. Het is echter niet alleen beperkt tot oksels en liezen, soms zijn de intermammaire en submammaire gebieden aangedaan en bij mannen is er vaak betrokkenheid van het peri-anale gebied en perineum. Minder frequent zijn de billen aangedaan en in zeldzame gevallen is er sprake van HS ter hoogte van de nek, taille en retro-auriculair.

Zodra het huidbeeld verergert, nemen de klachten van pijn, ongemak en irritatie toe. Er ontstaan dieper gelegen pijnlijke erythemateuze nodi en noduli die vaak evolueren tot een abces dat chirurgisch ontlast moet worden. Secundaire laesies ontstaan door lokale recidieven, het samenvloeien van bestaande laesies en fibrosering van de omgevende huid. Klinisch zeer kenmerkend voor dit stadium van de ziekte zijn de fistels, welke zeer lange tijd kunnen blijven bestaan en vaak gekoloniseerd worden door Gramnegatieve bacteriën, die voor de penetrante geur zorgen. Het laatste stadium wordt gekenmerkt door hypertrofische fibreuze verlittekening, die leidt tot geïndureerde plaques van inflammatoire noduli en fistels. Dit kan bewegingsbeperking of lymfoedeem tot gevolg hebben. Daarnaast is er vooral in een later stadium aanwezigheid van open comedonen, folliculair gebonden papels en pustels en soms epidermale cysten.

Complicaties en geassocieerde aandoeningen

Er kunnen complicaties optreden zoals erysipelas, sepsis, koorts, en het ontstaan van hartklep vegetaties. Een gevreesde complicatie is het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen in langdurig bestaande ontstoken gebieden. Bij ernstige en langdurige hidradenitis kunnen er grote hoeveelheden ontstekingseiwitten circuleren in het bloed, waardoor een secundaire paraproteïnemie of amyloïdose kan ontstaan. In zeldzame gevallen geeft dit nierschade. De associatie met inflammatoire darmziekten, vooral Crohn, is het meest bekend, maar HS patiënten kunnen ook een artritis hebben. Ook combinaties van pyoderma gangrenosum en hidradenitis suppurativa komen voor. Bij perianale lokalisaties met perianale fistels kan het heel moeilijk zijn om te differentiëren tussen hidradenitis suppurativa of de ziekte van Crohn met perianale fistels, of ectopische Crohn. Soms lopen de beelden in elkaar over. Patiënten met HS kunnen ook een sinus pilonidalis hebben. Ook beschreven is de acne tetrade, een combinatie van acne inversa met andere ontstekingen die veroorzaakt worden door een folliculaire afsluiting, namelijk acne conglobata, perifolliculitis capitis abcedens et suffodiens, en sinus pilonidalis.

Literatuur

- Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985-998.

V. KWALITEIT VAN LEVEN

Hidradenitis suppurativa gaat gepaard met een ernstige vermindering van de kwaliteit van leven (Shah 2005, Wolkenstein 2007, Benjamins 2009). De kwaliteit van leven bij hidradenitis suppurativa, gemeten met de DLQI (Dermatology Life Quality Index) is slecht, slechter dan die van patiënten met ernstige psoriasis die in aanmerking komen voor behandeling met biologicals (Shikiar 2006). Uit onderzoek met de Skindex score blijkt ook dat de kwaliteit van leven bij HS patiënten slechter is dan van andere chronische aandoeningen zoals psoriasis, handeczeem of acne vulgaris (Benjamins 2009). Uit dit onderzoek blijkt ook dat de HS patiënten die roken een slechtere kwaliteit val leven hebben dan de niet-rokers, maar dit verschil is statistisch niet significant.

Conclusies

Niveau 3

De kwaliteit van leven bij patiënten met ernstige hidradenitis suppurativa is slechter dan die van patiënten met ernstig plaque stadium psoriasis die in aanmerking komen voor behandeling met biologicals.

C (Shah 2005, Wolkenstein 2007)

Literatuur

- Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician 2005;72:1547-1552.

- Wolkenstein P, Loundou A, Barrau K et al. Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: a study of 61 cases. J Am Acad Dermatol 2007;56:621-623.

- De Korte J, Mombers FM, Sprangers MA, Bos JD. The suitability of quality-of-life questionnaires for psoriasis research: a systematic literature review. Arch Dermatol 2002; 138:1221-1227.

- Shikiar R, Willian MK, Okun MM et al. The validity and responsiveness of three quality of life measures in the assessment of psoriasis patients: results of a phase II study. Health Qual Life Outcomes 2006;4:71.

- Benjamins M, van der Wal VB, de Korte J, van der Veen JPW. Kwaliteit van leven bij Nederlandse patiënten met hidradenitis suppurativa (acne inversa). Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2009;19:446-450.

VI. DIAGNOSTIEK

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Een enkele keer zal een biopt wordt afgenomen ter uitsluiting van andere aandoeningen. Een positieve familieanamnese kan helpen in de bevestiging van de diagnose. Differentiaal diagnostisch kan er onder meer gedacht worden aan karbunkels, geïnfecteerde Bartholini cysten, steatocystoma multiplex, lymfogranuloma venereum, inguinaal granuloom en tuberculose. Bij perianale fistels moet eveneens gedacht worden aan de ziekte van Crohn, hoewel uit onderzoek is gebleken dat hidradenitis suppurativa en morbus Crohn vaak naast elkaar in een zelfde patiënt voorkomen (Church 1993).

Drie kenmerken die op dit moment gehanteerd worden voor het stellen van de diagnose HS zijn 1) de typische huidafwijkingen zoals diep gelegen noduli en/of fibrose, 2) typische lokalisaties zoals liezen en/of oksels en 3) het recidiverende en chronische beloop.

De ernst van de aandoening kan volgens verschillende methoden geclassificeerd worden. Sinds jaren wordt het classificatiesysteem volgens Hurley gebruikt, waarmee de ernst kan worden gescoord in 3 graden. De Hurley indeling heeft ook consequenties voor de behandeling: bij de ergste graad (Hurley III) is er geen gezonde huid meer aanwezig tussen de laesies, het geen inhoudt dat bij een excisie het gehele gebied (bijvoorbeeld de hele okselhuid) moet worden verwijderd.

Recent is er een hidradenitis score ontwikkeld door Sartorius. Deze score levert een getal op, en dit kan worden gebruikt voor monitoring van de ziekte-ernst maar ook voor het meten van het effect van behandelingen. Beide methoden zijn een goede aanvulling op elkaar Hurley 1989, Sartorius 2003).

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat de aandoening in het beginstadium niet herkend wordt door huisartsen en specialisten, waardoor niet of te laat de goede behandeling wordt ingesteld en soms al onherstelbare schade is ontstaan.

Hurley stage I-III indeling (Hurley 1989)

Stage I: Abscess formation, single or multiple, without sinus tracts and cicatrization

Stage II: Recurrent abscesses with tract formation and cicatrization, single or

multiple, widely separated lesions

Stage III: Diffuse or near-diffuse involvement, or multiple interconnected tracts and

abscesses across the entire area

Sartorius score (Sartorius 2003)

Sartorius heeft een klinische score ontwikkeld, waarmee de ernst van de hidradenitis kan worden vastgelegd in een getal. Het scoren van hidradenitis is voor de gewone klinische praktijk te tijdrovend, maar wordt vooral gedaan voor geneesmiddelenonderzoek. Inmiddels zijn er meerdere aangepaste score systemen in gebruik, er is geen consensus over de beste score. De Sartorius score is redelijk uitvoerbaar bij beperkte HS, maar bij zeer ernstige wordt de score onbetrouwbaar omdat de losse elementen niet goed meer te tellen zijn.

Sartorius score

1.	Anatomical region involved (axilla, groin, gluteal or other region or inframammary region left and/or right: 3 points per region involved).
2.	Number and scores of lesions (abscesses, nodules, fistulas, scars: points per lesion of all regions involved: nodules 2; fistulas 4; scars 1; others 1).
3.	The longest distance between two relevant lesions, i.e. nodules and fistulas, in each region, or size if only one lesion (< 5 cm, 2; < 10 cm, 4; > 10 cm, 8).
4.	Are all lesions clearly separated by normal skin? In each region (yes 0 ⁄ no 6).

Literatuur

- Church JM, Fazio VW, Lavery IC, Oakley JR, Milsom JW. The differential diagnosis and comorbidity of hidradenitis suppurativa and perianal Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 1993;8:117-119.

- Hurley HJ. Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa, and familial benign pemphigus: surgical approach. In: Roenigk RK, Roenigk HH, editors. Dermatologic surgery. Marcel Dekker , New York , 1989, pp 729-739.

- Sartorius K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GB. Suggestions for uniform outcome variables when reporting treatment effects in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:211-213.

25-11-2011