Literatuur over chirurgie bij hidradenitis suppurativa

Er zijn verschillende mogelijkheden voor de behandeling van hidradenitis suppurativa (HS) waaronder medicamenteuze therapieën, radiotherapie, cryotherapie en chirurgie (Ather 2006). De meeste hiervan hebben bij ernstige HS helaas vaak een beperkt of tijdelijk effect. Chirurgie wordt voor curatieve behandeling van HS als de gouden standaard gezien (Jemec 2005). Operatieve ingrepen worden zowel door de dermatoloog, chirurg als plastisch chirurg uitgevoerd. Er zijn diverse ingrepen mogelijk.

Chirurgische ingrepen bij de behandeling van hidradenitis suppurativa

1. Incisie en drainage

2. Deroofing

3. Excisie

a. locaal

b. gehele behaarde huid rondom aangedane weefsel

c. radicale excisie met behaarde huid en extra marge 1-3 cm gezond weefsel

en 5 mm in subcutaan vet

4. Chirurgie met CO₂ laser

Procedures voor sluiten van het huiddefect

1. Primair sluiten

2. Secundair sluiten middels

a. split skin graft

b. verschuivingsplastiek

3. Secundaire genezing (genezing per secundam)

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van de verschillende chirurgische ingrepen bij de behandeling van hidradenitis suppurativa?

De opties bij chirurgische behandeling zijn: incisie en drainage, deroofing, lokale of radicale excisie en chirurgie met CO₂ laser. Er bestaat echter nog geen consensus over wat de meest optimale chirurgische ingreep is bij de verschillende varianten van HS. Met behulp van de Hurley of Sartorius criteria (Sartorius 2003) kan de ernst van de ziekte geclassificeerd worden. Zowel de Hurley als de Sartorius classificatie kunnen gebruikt worden, want tussen beide is een hoge correlatie gevonden (Canoui-Poitrine 2009). De uitkomst van deze score kan dienen als leidraad voor de keuze van een bepaalde chirurgische ingreep (Jemec 2005, Kagan 2006). Echter ook de lokalisatie van HS, de aard van de ziekte en de co-morbiditeit van de patiënt spelen een rol bij de uiteindelijke keuze wat als meest optimale behandeling wordt bevonden. Het effect van radicale excisie lijkt bijvoorbeeld te variëren per locatie. In de axilla en perianaal treden minder vaak recidieven op dan submammair en inguinaal (Buimer 2009, Alikhan 2009).

Ook de wijze van sluiten van het defect is van invloed op de recidiefkans, al lijkt dit beperkt. De wond kan primair of secundair gesloten worden. Dit hangt onder meer af van de grootte van het defect, de lokalisatie en de voorkeur van de patiënt.

Het is moeilijk een goed beeld te krijgen van de effectiviteit van de verschillende chirurgische ingrepen bij HS, want er zijn weinig uitgebreide gerandomiseerde studies uitgevoerd. De beschikbare data betreft veelal studies met weinig patiënten of case reports. Ook verschilt per studie de ernst van de HS in de onderzochte populaties en is het begrip radicale excisie vaak niet specifiek gedefinieerd. Deze verschillen maken het lastig de uitkomsten goed te kunnen vergelijken (Jemec 2005). Onderzoeken met grotere patiëntenpopulaties zijn voornamelijk in de jaren tachtig uitgevoerd en inmiddels wat achterhaald.

1. Incisie en Drainage

Uitgangsvraag: wat is de effectiviteit van incisie en drainage als behandeling bij HS?

Inleiding

Incisie en drainage, een ingreep waarbij abcessen worden opengelegd, wordt vaak in de acute fase van een purulente ontsteking toegepast. Een abces wat onder spanning staat veroorzaakt forse pijn en dit kan worden verlicht door een incisie, al dan niet na voorafgaande lokale verdoving. Bij het verdoven met lidocaïne moet men er rekening mee houden dat het inspuiten van verdovingsvloeistof in ontstoken gezwollen weefsel pijnlijk is en dat de verdoving soms minder goed werkt of langzamer intreedt. Dat komt door overgevoeligheid van overprikkelde pijnvezels en mogelijk door inactivering van lidocaïne door uitscheidingsproducten van leukocyten (Ueno, 2008). Belangrijk is ook de patiënt te informeren dat deze ingreep slechts gedaan wordt ter ontlasting van de pijnklachten en niet curatief van opzet is (Shah 2005).

Samenvatting van de literatuur

Er zijn geen patiëntenstudies uitgevoerd naar het curatieve effect van incisie en drainage bij HS. In verschillende reviews over chirurgische ingrepen bij HS wordt wel summier van deze ingreep een positief effect op pijnklachten genoemd. Omdat incisie en drainage een verrichting is die al vanaf oudsher toegepast wordt bij het ontlasten van abcessen (ubi pus, ibi evacua), mag worden aangenomen dat dit ook bij HS een effectieve behandeling is in de acute ontstekingsfase.

Conclusies

Niveau 3

Incisie en drainage geeft een recurrence rate van 100% binnen 3 maanden en wordt dan ook niet gezien als curatieve behandeling.

C Buimer 2009

Niveau 4

Incisie en drainage van fluctuerende abcessen bij HS is nuttig omdat het de acute pijn verlicht maar is uiteindelijk geen curatieve behandeling van hidradenitis suppurativa.

D Banerjee 1992, Krbec 2007, Shah 2005, Rieger 2008

Aanbevelingen

Incisie en drainage is een tijdelijke pijnverlichtende maatregel, die ook in de eerste lijn of op eerste hulp posten kan worden toegepast. Het verdient aanbeveling dat deze patiënten binnen enkele weken worden teruggezien om te beoordelen of het probleem gebied d.m.v. een radicale chirurgische ingreep kan worden verwijderd.

2. Deroofing

Uitgangsvraag: wat is de effectiviteit van deroofing bij de behandeling van HS op lange termijn?

Inleiding

Deroofing is een behandeling waarbij fistelgangen en abcesholten worden blootgelegd door de bovenliggende huid te verwijderen. De bodem van de gangenstelsels c.q. de holten wordt hierbij intact gelaten. De bodem is vaak over een groot gedeelte bekleed met epitheelresten, van waaruit redelijk normaal uitziend verhoornend epitheel kan teruggroeien. De gedachte hierachter is dat dit leidt tot minder recidieven in vergelijking met excisie en sluiten, waarbij epitheelresten kunnen achter blijven die op termijn opnieuw problemen kunnen veroorzaken (Brown 1986, Jemec 2005).

Tijdens de ingreep wordt vaak een uitgebreider horizontaal gebied met fistelvorming gevonden dan in eerste instantie van buitenaf zichtbaar was. Indien een groot gebied is aangedaan, wordt op geleide van postoperatieve pijn en mobilisatie, de procedure in meerdere sessies uitgevoerd. Een voordeel van deroofing is dat er geen grote oppervlakten van de huid verwijderd worden. Een groot deel van de bodem is immers al geëpithelialiseerd door de bodembekleding van de fistel of abcesholte. Dit maakt de kans op bijkomende problemen zoals postoperatieve infecties kleiner.

Samenvatting van de literatuur

Ook over de effecten van deroofing zijn weinig studie gepubliceerd. Brown et al. hebben de deroofing procedure van sinussen en fistels voor het eerst beschreven (Brown 1986). Vier patiënten met ernstige perianale HS werden met deroofing behandeld. Bij drie werd een forse verbetering van pijn en pus-uitvloed gezien. Bij de vierde werd tijdens behandeling in één van de laesies een plaveiselcelcarcinoom gediagnosticeerd. In de discussie van het artikel wordt het belang van vroegtijdig diagnosticeren en chirurgisch behandelen van HS benadrukt.

Van der Plas et al. beschreven een variatie op Brown’s deroofing, waarbij met een elektrische lis of mes het dak van de fistelholte wordt verwijderd. Het voordeel van de combinatie snijden en coaguleren is dat door goede bloedstelping het operatiegebied overzichtelijk blijft. Er werden 21 patiënten behandeld waarbij bij 96% genezing bereikt werd in het behandelde gebied. Bij 66% ontstond in onbehandelde huid een nieuwe laesie. Geconcludeerd werd dat deroofing een snelle, patiëntvriendelijke en effectieve behandeling is (Van der Plas 1994).

Door Mekkes et al. wordt in een case report een goed effect van de combinatie deroofing met infliximab beschreven (Mekkes 2004).

Conclusies

Niveau 3

Lokaal lijkt deroofing weinig recidieven te geven, echter in de onbehandelde huid blijft de ziekte actief.

C Van der Plas 1994

Niveau 4

Ook bij minder uitgebreide HS (Hurley I) lijkt vroeg chirurgisch ingrijpen zinvol.

D Brown 1986

Aanbevelingen

Deroofing en andere chirurgische ingrepen worden sterk geadviseerd, met name indien een ontsteking of nodus of fistel steeds op dezelfde plek problemen veroorzaakt.

3. Excisie lokaal en radicaal

Uitgangsvragen:

1. Hoe radicaal moeten laesies geexcideerd worden om recidieven te voorkomen?

Speelt de ernst en locatie van HS hierbij een rol?

2. Welke manier van sluiten na excisie geeft de minste postoperatieve complicaties en

recidieven?

Inleiding

Excisie is in principe een behandeling waarmee genezing kan worden bereikt. Om zo optimaal mogelijk te behandelen is een eerste vereiste dat alle fistels, abcessen en zichtbaar ontstekingsweefsel geexcideerd worden. Daarnaast lijkt de marge van excideren van groot belang voor een curatief effect. Voor welke marge momenteel wordt gekozen hangt onder meer af van uitgebreidheid en locatie van HS en verschilt dus van patiënt tot patiënt.

In de literatuur worden 3 marges van excideren beschreven (Soldin 2000):

1. Beperkte locale excisie: zichtbare fistels en abcessen worden geexcideerd.

2. Excisie van de behaarde huid axillair of inguinaal.

3. Radicale excisie: het aangedane gebied met behaarde huid en een marge van 1-3 cm

rondom het zieke weefsel wordt verwijderd.

Uit de weinige beschikbare patiëntenstudies worden de volgende globale aanbevelingen gedaan. Beperkte locale excisie heeft de voorkeur bij milde HS waarbij veel gezonde huid zichtbaar is tussen de fistels en abcessen (Hurley stage I en II). Excisie van alle behaarde huid rondom de laesies wordt aanbevolen bij een beeld met uitgebreidere fistelgangen onder de huid. Bij een zeer groot aangedaan gebied met veel fistels, abcesvorming en ontstekingsweefsel (Hurley stage III) wordt radicale excisie met marge van 1-3 cm en het meenemen van al het aangedane weefsel geadviseerd (Banerjee 1992, Ritz 2000, Soldin 1998, Revuz 2009). In diverse onderzoeken wordt benadrukt hoe belangrijk het is om geen concessie te doen aan de marge die meegenomen wordt, om de wond primair te kunnen sluiten. Een te krappe marge leidt bijna altijd tot recidieven.

Hoewel er dus globale richtlijnen voor excisie zijn opgesteld, is er geen beschikking over harde criteria. In een aantal van de gevallen ontstaan er ondanks een adequate marge van excisie nieuwe laesies. Dit betreft in de postoperatieve fase vaak recidieven in het geopereerde gebied, langere tijd na excisie gaat het veelal om nieuwe foci (Jemec 2005).

Voor het sluiten van de huid worden verschillende technieken toegepast. De huid kan primair gesloten worden of secundair (in tweede instantie) middels een split-skin graft of verschuivingsplastiek. Fasciocutane flaps kunnen worden gebruikt voor kleinere defecten, parascapulaire flaps voor grote defecten (Banerjee 1992, Soldin 2000). De wondbodem kan eventueel sneller worden voorbereid voor secundaire sluiting met behulp van een VAC systeem (Prandl 2008, Rehman 2005).

Ook kan er, afhankelijk van de uitgebreidheid van de excisie, voor gekozen worden de wond niet te sluiten maar open te laten (genezing per secundam). Ook hier is nog geen eenduidige conclusie over wat de beste optie is betreffende snelste genezing, beste cosmetische resultaat en minste kans op recidieven. Bekend is wel dat de mate van radicaliteit beduidend meer van invloed is op de recidiefkans dan het postoperatieve wondbeleid (Rompel 2000, Soldin 2000).

Samenvatting van de literatuur

Er zijn weinig grote patiëntentrials van goede kwaliteit verricht naar de optimale marge van radicaal excideren. De maat voor de effectiviteit van behandeling is meestal de “recurrence rate”. Niet altijd wordt het ziektevrije interval of de locatie waar een recidief optreedt genoemd. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd en de meeste hebben een korte follow-up duur (Banerjee 1992, Jemec 2005). Ook verschilt per onderzoek de onderzochte HS locatie waardoor het moeilijk is tot een éénduidige uitspraak te komen. In recente artikelen en reviews wordt veel gerefereerd naar studies uit de jaren tachtig en negentig.

In een retrospectieve studie van Harrison et al. met 82 patiënten (118 excisies) werd aangetoond dat radicale excisie van zowel behaarde huid als een marge van tenminste één cm in gezond weefsel het recidief risico verkleind (Harrison 1987). Dit werd in een andere retrospectieve studie (n= 31) bevestigd (Ritz 1998). De follow-up van beide studies was respectievelijk 89 en 72 maanden. Door Prandl et al. werden retrospectief de resultaten geanalyseerd van 30 patiënten met anogenitale HS, behandeld in de periode tussen 1993 en 2005. Ook hier werd geconcludeerd dat radicaal excideren van de behaarde huid met een marge van 1-3 cm in gezond weefsel de beste kans op genezing biedt (Prandl 2008).

Een studie van Soldin et al. bij 59 patiënten (94 ingrepen) met axillaire HS liet zien dat verwijderen van behaarde huid zonder ruime marge bij axillaire HS ook tot minder recidieven leidt (Soldin 2000). Mandal concludeerde in een retrospectieve studie met 106 patiënten dat radicaal excideren zelfs in milde HS gevallen noodzakelijk is om curatie te bereiken (Mandal 2005).

Ook de locatie blijkt van invloed te zijn op de resultaten. Axillair en perianaal komt HS na excisie minder snel terug dan inguinaal, genitaal en submammair (Ritz 1998, Harrison 1987).

Buimer et al. deden als enige een prospectieve gerandomiseerde studie met 200 patiënten, waarbij werd gekeken naar postoperatieve wondinfectie bij primair sluiten met of zonder gentamycine spons in het wondbed. Er werd een positief effect van gentamycine gezien tot 1 week na de behandeling. Buimer et al (2008)

Onderzoeken naar de methode van sluiten van de huid laten veelal zien dat primair ten opzichte van secundair sluiten tot meer recidieven leidt (Mandal 2005).

Secundair sluiten (SSG of verschuivingsplastiek) moet worden gereserveerd voor ernstige/grotere defecten, vooral in de inguinale / perianale regio. Secundair sluiten geeft anogenitaal snellere wondgenezing, zelden contracturen en functionele defecten.

Over het succespercentage van het openlaten van wonden is weinig bekend. Wel zijn er studies die rapporteren dat de patiënt de voorkeur geeft aan healing per secundam omdat dat betekent een kortere ziekenhuisopname, minder bewegingsbeperking en sneller in staat weer te werken na een ingreep (Meixner 2008, Rehman 2005).

Conclusies voor ingrepen in de oksel:

Niveau 3

Bij milde vormen van HS (Hurley I en II, kleinere axillaire laesies omgeven door normale huid) wordt locale excisie met primair sluiten aanbevolen.

C Jemec 1988, Jemec 2005, Revuz 2009

Niveau 3

Bij locale excisie met primair sluiten is een ruime excisiemarge nodig, een ruime marge verkleint de kans op het ontstaan van recidieven.

B Bordier 2008

Niveau 3

Primair sluiten geeft een hoger aantal recidieven dan secundair sluiten (met een split skin graft of verschuivingsplastiek).

B Mandal 2005, Meixner 2008, Rehman 2005

Niveau 3

Bij ernstige vormen van HS in de oksel (Hurley III) is radicale excisie van de gehele behaarde axillaire huid met een marge van 1-3 cm in gezond weefsel een effectieve behandeling die leidt tot blijvend resultaat.

B Harrison 1987, Soldin 2000, Rehman 2005, Mandal 2005

Conclusies voor ingrepen inguinaal / anogenitaal:

Niveau 3

Radicale excisie van de aangedane huid en subcutis met een marge van 1-3 cm in gezond weefsel is een effectieve behandeling van inguinale of anogenitale hidradenitis suppurativa.

C Harrison 1987, Prandl 2008

Niveau 3

Bij ernstige (Hurley III) inguinale of anogenitale HS is radicale excisie met een marge van 1-3 cm tot in gezonde huid de eerste keus behandeling.

B Balik 2008, Buimer 2009

C Kagan 2005

Niveau 3

Bij locale inguinale of anogenitale HS (Hurley I, II) is locale excisie met primair sluiten mogelijk maar dit leidt tot een hoog recidiefpercentage (50%).

B Buimer 2009

C Kagan 2005

Niveau 4

Radicale excisie met gezing per secundam is een adequate wijze van verwijderen van HS in de inguinale of anogenitale regio, met cosmetisch acceptabele littekens met weinig postoperatieve bewegingsbeperking.

D Banerjee 1992

4. Chirurgie met CO₂ laser

Uitgangsvraag:

Is CO₂ laser chirurgie een effectieve behandelingsoptie bij milde vormen van HS?

Inleiding

In de jaren 90 werd gezocht naar een effectieve en minimaal invasieve behandeling voor milde vormen van HS. Excisie van de laesies door CO₂ laser chirurgie gecombineerd met secundaire healing werd geïntroduceerd (Lapins 1994). De behandeling bestaat uit het onder locale verdoving (lidocaïne en epinefrine) verwijderen van vooraf geselecteerde symptomatische laesies met een zo krachtig mogelijke laserstraal. Dit wordt gecontinueerd tot in de wondbodem vetweefsel, en rondom de laesie, gezonde huid zichtbaar is. De wondgenezing vindt plaats middels secundaire genezing.

Voordelen van deze techniek zijn betere hemostase en visualisatie van aangedaan weefsel (Ather 2006). De hitte die ontstaat bij CO₂ laser therapie zou ook verspreiding van bacteriën uit het geïnfecteerde weefsel voorkomen, waardoor er minder infectierisico is. (Jemec 2005). Postoperatieve antibiotica worden alleen gegeven bij tekenen van secundaire infectie. Bloedverdunnende medicatie moet 1-3 weken vooraf gestopt worden.

Samenvatting van de literatuur

Er zijn een aantal artikelen gepubliceerd over CO₂ laser chirurgie als behandeling bij HS, waarvan twee patiëntenstudies zonder randomisatie. De eerste studie is uit 2002, waarbij 34 patiënten met Hurley klasse II werden behandeld. Bij 30 patiënten traden geen recidieven op in het behandelde gebied, 12 kregen nieuwe laesies en 25 een opvlamming van HS in een niet behandelde regio (Lapins 2002). De tweede patiëntenstudie werd in 2008 gepubliceerd. Er werden 9 patiënten met CO₂ laser behandeld, waarvan 7 complete remissie bereikten tot 1 jaar na de ingreep (Madan 2008). In de literatuur wordt geconcludeerd dat CO2 laser chirurgie met name een patiëntvriendelijke en snelle behandelingsoptie is. De effectiviteit op lange termijn moet verder onderzocht worden.

Conclusies voor chirurgie met CO₂ laser:

Niveau 3

Chirurgie met CO₂ laser kan een behandelingsalternatief zijn bij chronisch recidiverende HS. De behandeling wordt goed getolereerd door patiënten en lijkt lokaal weinig recidieven te geven.

C Madan 2008, Lapins 2002

Overwegingen

Behandeling met CO₂ laser chirurgie wordt beschreven als een mogelijke behandeloptie bij patiënten met matige ernstige tot ernstige HS (Hurley klasse II-III). Uit één studie komt naar voren dat er weinig recidieven optreden.

Hoewel de toepassing van CO₂ laser chirurgie al ruim twintig jaar bestaat, zijn er te weinig studies naar verricht om de effectiviteit goed te kunnen beoordelen. Er zijn geen studies die CO₂ laser chirurgie met andere chirurgische ingrepen zoals excisie vergelijken. Verder is niet duidelijk of CO₂ laser chirurgie een meerwaarde heeft t.o.v. eenvoudiger procedures zoals deroofing gecombineerd met elektrocoagulatie van de bodem met een eenvoudige coagulator.

Literatuur

- Ather S, Chan DS, Leaper DJ, Harding KG. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature. Int Wound J 2006;3:159-169.

- Balik E, Eren T, Bulut T, Büyükuncu Y, Bugra D, Yamaner S. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal / perianal and gluteal regions. World J Surg 2009;33:481-487.

- Banerjee AK . Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1992;79:863-866.

- Brown SC , Kazzazi N, Lord PH. Surgical treatment of perineal hidradenitis suppurativa with special referrence to recognition of the perianal form. Br J Surg 1986;73:978-980.

- Buimer MG, Ankersmit MF, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Surgical treatment of HS with gentamycin sulphate: a prospective randomised study. Dermat Surg 2008;34:224-227.

- Buimer MG, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Hidradenitis suppurativa. Br J Surg 2009;96:350-360.

- Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Wolkenstein P, Viallette C, Gabison G, Pouget F, Poli F, Faye O, Bastuji-Garin S. Clinical characteristics of a series of 302 French patients suffering from hidradenitis suppurativa, with an analysis of factors associated with disease severity. J Am Acad Dermatol 2009;61:51-57.

- Lapins J, Emtestam L. Chapter 22: Surgery. In: Jemec GBE, Revuz J, Leijden JL (eds): Hidradenitis suppurativa. Springer Berlin Heidelberg 2006, pp:161-173.

- Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. British Medical Journal 1987;294:487-489.

- Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery 2005;138:734-741.

- Krbec AC. Current understanding and management of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Nurse Prac 2007;19:228-243.

- Lapins J, Marcusson JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic HS: CO2 laser stripping-secondary intention technique. Br J Dermatol 1994;131:551-556.

- Lapins J, Sartorius K, Emtestam L. Scanner assisted carbon dioxide laser surgery: A retrospective follow up study of patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002;47:280-285.

- Madan V, Hindle E, Hussain W, August PJ. Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser. Br J of Dermatol 2008;159:1309-1314.

- Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppurativa: A study of 106 cases. Surgeon 2005;3:23-26.

- Meixner D, Schneider S, Krause M, Sterry W. Acne inversa. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:189-196.

- Mekkes JR, Hommes DW. Behandeling van hidradenitis suppurativa met deroofing en infliximab. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:196-197.

- Plas van der M. Bos WH. Chirurgische behandelingen van hidradenitis (epitheliale adnexcysten) door de dermatoloog. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 1994;4:101-103.

- Prandl E, Arbab E, Schintler M, Spendel S, Scharnagl E. Acne inversa of the anogenital region: early radical surgical excision with plastic defect coverage is treatment of choice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:754-755.

- Rehman N, Kannan RY, Hassan S, Hart NB. Thoracodorsal artery perforator (TAP) type I V-Y advancement flap in axillary hidradenitis suppurativa. Br J Plast Surg 2005;58:441-444.

- Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985-998.

- Rieger UM, Erba P, Pierer G, Kalbermatten DF. Hidradenitis suppurativa of the groin treated by radical excision and defect closure by medial thigh lift: aesthetic surgery meets reconstructive surgery. J Plast Reconstr Aesthetic Surgery 2008;4:1-6.

- Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorect Dis 1998;13:164-168.

- Rompel R, Petres J. Long-term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2000;26:638-643.

- Sartorius K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GB. Suggestions for uniform outcome variables when reporting treatment effect in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:211-213.

- Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician 2005;72:1547-1552.

- Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, Grobbelaar AO. Chronic axillary hidradenitis - the efficacy of wide excision and flap coverage. Br J Plast Surg 2000;53:434-636.

- Ueno T, Mizogami M, Takakura K, Tsuchiya H. Membrane effect of lidocaine is inhibited by interaction with peroxynitrite. J Anesthesia 2008;22:96-99.

D. OVERIGE

Fotodynamische therapie

Fotodynamische therapie zorgt voor semi-selectieve weefseldestructie en heeft een antimicrobieel effect. Het wordt tegenwoordig veelvuldig gebruikt in de behandeling van actinische keratose en bepaalde types basaalcelcarcinomen. De behandeling is gebaseerd op activatie van een van te voren op de huid aangebrachte lichtgevoelige stof in een crème, gevolgd door weefseldestructie. De meest gebruikte lichtgevoelige stoffen wereldwijd zijn aminolevulinaat (ALA) en een geësterde vorm van aminolevulinaat. In Nederland is deze stof verkrijgbaar onder de merknaam Metvix® (methyl aminolevulinaat). Na lokaal aanbrengen wordt de stof geabsorbeerd in de huid en vervolgens gemetaboliseerd tot protoporfyrine IX. Deze porfyrines zijn foto-actieve verbindingen. Bij belichting met rood licht (570–670 nm) ontstaan vrije zuurstofradicalen, die de blootgestelde doelcellen beschadigen en doden. In gezonde huid wordt protoprfyrine IX verder gemetaboliseerd door ferrochelatase tot niet foto-actieve stoffen. In (pre)maligne weefsel is ferrochelatase minder aanwezig waardoor er een ophoping van protoporfirine IX zal plaatsvinden. De theorie achter de behandelling met PDT bij hidradenitis bestaat uit het idee dat het hypertrofisch epitheel van de haarfollikel het aangrijpingspunt is voor ALA.

Samenvatting van de literatuur

In de literatuur wordt een aantal case reports en case series gerapporteerd met wisselend resultaat. Gold et al. publiceerden een case serie waarbij 3 patiënten zelfs na 3 jaar klachtenvrij zijn (Gold 2005). Ook Saraceno publiceerde een succesvolle casus met een remissie van 80% (Saraceno 2009). De overige artikelen laten geen verbetering en soms verslechtering van het huidbeeld zien na gebruik van PDT (Passeron 2009). Verder wordt er veelvuldig gesproken over de bijwerkingen. Met name branderigheid en stekende pijn worden genoemd en zijn voor meerdere patiënten reden voor stoppen geweest (Strauss 2005, Rivard 2006, Sotiriou 2009, Passeron 2009).

Conclusies

Niveau 3

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van fotodynamische therapie in de behandeling van hidradenitis suppurativa.

C Gold 2004, Strauss 2005, Rivard 2006, Saraceno 2009, Sotiriou 2009

C Passeron 2009

Aanbevelingen

Gezien de afwezigheid van bewijs is er geen rol weggelegd voor fotodynamische therapie in de behandeling van ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa

Literatuur

- Farmacotherapeutisch Kompas 2009. Methylaminolevulinaat.

- Gold M, Bridges TM, Bradshaw VL, Boring M. ALA-PDT and blue light therapy for hidradenitis suppurativa. J Drugs Dermatol 2004;3(Suppl):S32-S35.

- Larko O. Photodynamic therapy. Aust J Dermatol (Suppl.) 2005;46:S1-2.

- Nybæk H, Jemec GBE. Photodynamic therapy of acne rosacea. Dermatology 2005:211:135-138.

- Passeron T, Khemis A, Ortonne JP. Pulsed dye laser-mediated photodynamic therapy for acne inversa is not successful: A pilot study on four cases. Journal of Dermatological Treatment 2009;20:1-2.

- Rivard J, Ozog D. Henry Ford Hospital dermatology experience with Levulan Kerastick and blue light photodynamic therapy. J Drugs Dermatol 2006;5:556-561.

- Saraceno R, Teoli M, Casciello C, Chimenti S. Methyl aminolaevulinate photodynamic therapy for the treatment of hidradenitis suppurativa and pilonidal cysts. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2009;25,164-165.

- Sotiriou E, Apalla Z, Maliamani F, Ioannides D. Treatment of recalcitrant hidradenitis suppurativa with photodynamic therapy: report of five cases. Clin Exp Dermatol 2009;34:235-236.

- Strauss RM, Pollock B, Stables GI, Goulden V, Cunliffe WJ. Photodynamic therapy using aminolaevulinic acid does not lead to clinical improvement in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2005;152:803-804.

Radiotherapie wordt genoemd als optie op grond van een retrospectief onderzoek verricht door Fröhlich et al (Fröhlich 2000). Er zijn enkele case reports gepubliceerd over radiotherapie. Dit zijn voornamelijk oude studies, uit de jaren 60, in de periode dat low-dose (1-4 Gy) orthovoltage röntgentherapie werd toegepast bij allerlei huidafwijkingen, waaronder atopisch eczeem. Er zijn onvoldoende studies van goede kwaliteit om een uitspraak te doen over het nut van radiotherapie. Gezien de mogelijke bijwerkingen (röntgendermatitis, röntgenulcera, en een verhoogde kans op het ontstaan van huidmaligniteiten in het bestraalde gebied) lijkt radiotherapie geen voor de hand liggende keus.

Laser ontharing met een Neodynium YAG laser zou mogelijk effectief kunnen zijn. De hypothese hierachter is dat HS uitgaat van het haarfollikel complex en dat vernietiging daarvan een preventief of therapeutisch effect zou kunnen hebben. Tierney et al. behandelden 22 patiënten in een links rechts vergelijking met een Neodynium YAG laser (Tierney 2009). De behandeling was 1 keer per maand gedurende 4 maanden. Door middel van een gemodificeerde Sartorius score werd de ernst gescoord. De met laser behandelde kant werd significant beter gescoord dan de niet-behandelde kant.

Botuline toxine is geprobeerd bij een klein aantal patiënten en wordt beschreven als succesvol (Feito-Rodríguez 2009). Dit gaat uit van de hypothese dat HS een zweetklierontsteking is, waarbij remming van de zweetproductie dan een therapeutisch effect zou moeten hebben. Omdat die hypothese achterhaald is, is het moeilijk om een plausibele verklaring te bedenken van een eventueel effect van botuline.

Aanbevelingen

Radiotherapie voor hidradenitis suppurativa wordt afgeraden. Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit, de behandeling kan littekenvorming en slecht genezende wonden veroorzaken, en er is een verhoogde kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen.

Aanbevelingen

Behandeling met Neodynium YAG laser verdient nader onderzoek. Het is mogelijk dat hier een preventief of therapeutisch effect van uitgaat.

Literatuur

- Fröhlich D, Baaske D, Glatzel M. Radiotherapy of hidradenitis suppurativa - still valid today? Strahlenther Onkol 2000;176:286-289.

- Feito-Rodríguez M, Sendagorta-Cudós E, Herranz-Pinto P, de Lucas-Laguna R. Prepubertal hidradenitis suppurativa successfully treated with botulinum toxin A. Dermatol Surg 2009;35:1300-1302.

- Tierney E, Mahmoud BH, Hexsel C, Ozog D, Hamzavi I. Randomized control trial for the treatment of hidradenitis suppurativa with a neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatol Surg 2009;35:1188-1198.

25-11-2011