HIDRADENITIS SUPPURATIVA LITERATUUR
TNF-alpha
remmende middelen
Inleiding
Vanaf
ongeveer 2001 verschenen de eerste studies (case reports) over gunstige
resultaten van infliximab (anti-TNF-alpha) bij patiënten met ernstige
hidradenitis suppurativa (Martinez 2001). Dit waren patiënten die een
combinatie hadden van de ziekte van Crohn en hidradenitis suppurativa, een
bekende associatie. Deze patiënten werden voor hun Crohn behandeld met
infliximab en daarbij viel op dat ook de hidradenitis rustiger werd en bij
sommige patiënten zelfs geheel genas. In de periode daarna zijn ook patiënten
met alleen hidradenitis suppurativa behandeld met anti-TNF-alpha biologicals,
aanvankelijk alleen met infliximab, later ook met etanercept en met adalimumab
(Sullivan 2003, Jurgensmeyer 2004, Ravat 2005).
Rol
van TNF-α
TNF-α
is een cytokine dat ontstekingsprocessen stimuleert en een rol speelt in de
pathogenese van o.a. de ziekte van Crohn, reuma, en psoriasis. Neutralisering
van TNF-α door antistoffen of blokkade van de TNF-α receptor remt
deze ontstekingsprocessen. TNF-α wordt vooral door macrofagen
geproduceerd, maar ook door andere celtypen zoals lymfocyten, mestcellen,
endotheelcellen en fibroblasten. Het komt in grote hoeveelheden vrij in
reactie op o.a. bacteriële componenten zoals lipopolysacchariden, maar ook in
reactie op interleukine-1 (IL-1). Het vrijkomen van TNF-α heeft lokale
effecten zoals roodheid, zwelling, warmte en pijn en systemische effecten
zoals koorts, het vrijkomen van corticotropin
releasing hormone (CRH) en onderdrukking van de eetlust. Het is een
krachtig chemoattractant voor neutrofielen, het stimuleert de leukocyten
migratie en adhesie aan endotheel, en het stimuleert macrofagen tot
phagocytose en productie van nog meer inflammatoire cytokines.
TNF-α
remmers bij hidradenitis suppurativa
Hoewel
het totaal aantal patiënten met HS dat behandeld is met anti-TNF-α
wereldwijd nog gering is, en er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd,
zijn de resultaten dusdanig gunstig dat de behandeling in Nederland, in de VS,
en in een groot aantal Europese landen in toenemende mate wordt toegepast bij
ernstige HS patiënten.
De
Commissie Farmaceutische Hulp heeft in 2008 op grond van literatuuronderzoek
de TNF-remmers beoordeeld als rationele farmacotherapie bij deze indicatie,
hetgeen inhoudt dat de kosten ervan onder bepaalde voorwaarden vergoed worden
in Nederland voor patiënten met ernstige therapieresistente hidradenitis
suppurativa.
Het
is niet bekend hoeveel patiënten er zijn in Nederland met ernstige
hidradenitis suppurativa. Gezien het geringe aantal gepubliceerde case reports
wordt aangenomen dat het aantal beperkt is. Afgaande op de inclusie snelheid
van nieuwe patiënten bij onderzoek naar infliximab en adalimumab in
Nederland, gaat het om circa 50-100 nieuwe patiënten met ernstige
therapieresistente hidradenitis per jaar.
Door
de behandeling met de TNF blokkerende middelen wordt de ontstekingscomponent
die rond de abcessen en fistels aanwezig is geremd. Zwelling, pijn en
pus-uitvloed nemen af. Fistels kunnen geheel verdwijnen c.q. involueren, en
onderhuidse contracturen verdwijnen waardoor de bewegingsvrijheid toeneemt.
Patiënten voelen zich in korte tijd (vanaf 2 weken na het starten) beter en
zijn in staat om dingen te doen, zoals fietsen, die daarvoor onmogelijk waren.
De kwaliteit van leven verbetert significant. De objectieve verbeteringen zijn
daling van de bloedbezinking (BSE) en C-reactive protein (CRP) en het
verdwijnen van abnormale ontstekingseiwitten uit het bloed. De mate van ernst
kan gescoord worden met klinische acne ectopica skin score (Sartorius schaal).
Deze score daalt ook tijdens de behandeling (Mekkes 2008).
Het
effect van de TNF-remmende middelen is tijdelijk. Uit de eerste studies,
waarbij een beperkt aantal (3) giften infliximab werden gegeven, gevolgd door
een observatieperiode, blijkt dat na staken van de behandeling de aandoening
weer geleidelijk verergert. Dit zou inhouden dat patiënten langdurig
behandeld moeten worden voor een blijvende verbetering. Een andere
mogelijkheid is om de periode van behandeling met TNF-remmers te benutten om
alle resterende grote abcessen en fistels te verwijderen.
Combineren
met chirurgisch ingrijpen
Onder
invloed van de TNF-remmende middelen verdwijnt de ontstekingscomponent, de
zwelling, en de pus-uitvloed waardoor de gebieden overzichtelijker worden en
beter toegankelijk voor chirurgische ingrepen. Dit opent de weg om deze patiënten
een traject van behandelingen aan te bieden, waarvan de behandeling met
TNF-remmers onderdeel is, maar waarbij daarna of gelijktijdig chirurgisch
wordt ingegrepen. Met deze combinatie van opties lukt het om bij een deel van
de patiënten volledige genezing te bereiken. Daarna is het niet meer nodig om
behandeling met TNF-remmers voort te zetten.
Combineren
met antibiotica
Patiënten
die starten met TNF-alpha remmers hebben meestal al de gebruikelijke
antibiotica zoals tetracyclinen (tetracycline, minocycline, doxycycline),
clindamycine, en de combinatie clindamycine + rifampicine geprobeerd, met
onvoldoende resultaat. Desondanks kan het toch nodig zijn om tijdens episoden
waarin het minder goed gaat deze of andere antibiotica toe te voegen aan de
behandeling. Ook rond ingrepen kan het nodig zijn om preventief of bij
wondinfecties tijdelijk antibiotica te geven, waaronder floxapen en
amoxicilline-clavulaanzuur.
Totaal
aanpak
In
het ideale geval combineert men bij deze ernstige patiëntencategorie alle
beschikbare behandelopties, afgestemd op de individuele patiënt (Alikhan
2009). Dat kan inhouden het advies om te stoppen met roken, het voorschrijven
van lokale preparaten gericht op het voorkomen van de afsluiting van
talgklieren (Boer 2009), antibiotica voor de langere termijn (tetracyclinen),
of breder werkende antibiotica voor de kortere termijn, TNF-alpha remmers in
ernstige gevallen en indien er een duidelijke inflammatoire component aanwezig
is, en chirurgisch ingrijpen om de laatste resterende fistels en holten te
elimineren (Slade 2003).
|
Totaal
aanpak bij de behandeling van hidradenitis suppurativa
-
start
een onderhoudsbehandeling met een tetracycline en adviseer te
stoppen met roken
-
behandel
episoden van ernstige infectie met een antibioticum met brede en/of
anti-anaërobe werking
-
controleer
in ernstige gevallen de inflammatoire component (indien aanwezig)
met TNF-alpha remmers
-
nadat
hiermee de ontstekingen tot rust zijn gekomen: excideer alle
fistels, holten en abcessen ruim tot in gezond weefsel
|
Literatuur
-
Alikhan
A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-561.
-
Boer
J, Jemec GBE. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules
in hidradenitis suppurativa. Clin
Dermatology 2010; 35:36-40.
-
Jurgensmeyer
JC, Fleischer A. Clinical improvement of refractory hidradenitis suppurativa
with etanercept. J Am Acad Dermatol
2004;53:15(P58).
-
Martinez
F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease:
response to treatment with infliximab.
Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.
-
Mekkes
JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in
hidradenitis suppurativa. Br J
Dermatol 2008;158:370-374.
-
Ravat
F, O’Reilly D, Handfield-Jones S. Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa
treated with adalimumab. J Am Acad
Dermatol 2005;54:58(P569).
-
Slade
DEM, Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and
management. The British Association of Plastic Surgeons 2003; 56:451-461.
-
Sullivan
TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS. Infliximab for hidradenitis
suppurativa. Br
J Dermatol
2003;149:1046-1049.
Beschikbare
gegevens over de effectiviteit van Infliximab (Remicade®)
Infliximab
is een chimerisch monoklonaal antilichaam dat bindt aan zowel oplosbare als
membraangebonden vormen van TNF-α. Infliximab was aanvankelijk alleen
geregistreerd voor de ziekte van Crohn. Bij een deel van de patiënten met de
ziekte van Crohn komt hidradenitis suppurativa voor als een geassocieerde
aandoening. In 2001 verschenen de eerste publicaties over patiënten met de
combinatie van m. Crohn en hidradenitis suppurativa waarbij beschreven werd
dat ook de hidradenitis gunstig reageerde op behandeling van de Crohn met
infliximab.
Samenvatting
van de literatuur
Martinez
et al. beschreven een zeer goed resultaat van behandeling met infliximab (5
mg/kg, i.v.) bij een patiënt met hidradenitis suppurativa en m. Crohn (Martinez
2001).
Katsanos
et al. beschreven een patiënt met m. Crohn en recidiverende hidradenitis
suppurativa in beide oksels. Behandeling met methylprednisolon, azathioprine
en isotretinoïne had onvoldoende resultaat. Na 1 jaar waren alle peri-anale
fistels gesloten en na 2 jaar waren ook alle verschijnselen van de
hidradenitis suppurativa verdwenen (Katsanos 2002).
Adams
et al. beschreven een 17-jarige patiënt met hidradenitis suppurativa en
colitis ulcerosa, niet reagerend op corticosteroïden en azathioprine. De patiënt
kreeg drie intraveneuze infusies met infliximab (5 mg/kg). Vijf weken na de
eerste infusie waren zowel de pijn als de ontstekingsverschijnselen geheel
verdwenen. Een recidief na vijf maanden werd opnieuw succesvol behandeld met
infliximab (Adams 2003).
Roussomoustakaki
et al. beschreven een 29-jarige patiënt met hidradenitis suppurativa,
artritis, sacro-iliitis en de ziekte van Crohn. Na behandeling met infliximab
namen de verschijnselen van zowel de ziekte van Crohn, de hidradenitis
suppurativa als de artritis af (Roussomoustakaki 2003).
Lebwohl
et al. beschreven een 21-jarige man met hidradenitis suppurativa in het
perianale gebied, acne conglobata, de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie,
gastro-oesofageale reflux en de ziekte van Crohn. Hij was eerder behandeld met
mesalazine en antibiotica. Na behandeling met infliximab verbeterde de
hidradenitis suppurativa aanzienlijk (Lebwohl 2003).
Rosi
et al. beschreven een 30-jarige patiënt met hidradenitis suppurativa in de
liezen en oksels en sinds haar elfde jaar de ziekte van Crohn. Behandeling met
infliximab (5 mg/kg i.v., herhaling na twee en zes weken) leidde tot
verbetering van de hidradenitis suppurativa. Daarnaast gebruikte zij gedurende
twee weken antibiotica. Na twee weken was er een duidelijke verbetering en na
vijf weken waren de meeste klachten verdwenen (Rosi 2005).
Vanaf
2003 verschenen ook de eerste publicaties over succesvolle behandeling van
hidradenitis suppurativa met infliximab bij patiënten met alleen hidradenitis
suppurativa, dus zonder dat er tevens een inflammatoire darmziekte aanwezig
was.
Sullivan
et al. behandelden vijf patiënten met therapieresistente hidradenitis
suppurativa met infliximab (5 mg/kg). Bij alle patiënten trad een verbetering
op die bij lichamelijk onderzoek kon worden bevestigd. De ziekte activiteit
(perceptie van de patiënt) nam af en de patiënten beschreven deze vorm van
behandeling als de meest werkzame die zij ooit hadden gekregen (Sullivan
2003).
Mekkes
et al. beschreven een 49-jarige man die sinds 30 jaar leed aan een ernstige
hidradenitis suppurativa, niet reagerend op doxycycline. Na behandeling met
infliximab (5 mg/kg, i.v., herhaling na twee en zes weken; telkens
voorafgegaan door 25 mg prednison oraal) ontstond binnen vier weken een
duidelijke subjectieve verbetering. In alle gebieden namen de ontstekingen af.
Op een Visual Analog Scale daalden de scores voor pijn en hinder naar nul
(Mekkes 2004).
Suys
et al. beschreven een 33-jarige vrouw die reeds 20 jaar hidradenitis
suppurativa had die zij behandelden met infliximab (5 mg/kg, drie infusies met
intervallen van twee maanden). Er trad geen verbetering van de afwijkingen op
en nieuwe afwijkingen bleven zich vormen (Suys 2005).
Thielen
et al. beschreven een patiënt met ernstige hidradenitis niet reagerend op
antibiotica. Hij werd behandeld met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na
2 en 6 weken en vervolgens elke twee maanden). Na 2 weken ontstond een
belangrijke verbetering, de behandeling werd gedurende 2 jaar voortgezet met
goed resultaat (Thielen 2006).
Moschella
beschreef drie patiënten met ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa die behandeld werden met infliximab. Bij alle drie de patiënten
ontstond een aanmerkelijke verbetering. Een van de patiënten had tevens
pyoderma gangrenosum, hetgeen ook verdween (Moschella 2007).
Antonucci
et al. beschreven 2 patiënten met ernstige HS die behandeld werden met
infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken en vervolgens elke twee
maanden). Een patiënt reageerde goed, de andere niet (Antonucci 2007).
Fernández-Vozmediano
et al. verrichtten een retrospectieve analyse van de gegevens van zes patiënten
met therapieresistente hidradenitis suppurativa die zij hadden behandeld met
infliximab (5-10 mg/kg). Alle patiënten ervoeren een subjectieve verbetering
van de symptomen na de eerste dosis. Vervolgens trad geleidelijk een afname
van exsudaat, de grootte en het aantal laesies op; ook werd een afname
waargenomen van de ontwikkeling van fistelgangen. De behandeling werd goed
verdragen. Slechts één patiënt meldde hoofdpijn. De onderzoekers
concludeerden dat infliximab een werkzame monotherapie is voor hidradenitis
suppurativa (Fernández-Vozmediano 2007).
Fardet
et al. behandelden zeven patiënten met ernstige hidradenitis suppurativa met
infliximab. Alle patiënten kregen tenminste drie intraveneuze infusies met
infliximab (5 mg/kg) in de weken 0, 2 en 6. Vijf patiënten kregen een vierde
infusie in week 10. De ernst van de hidradenitis suppurativa werd beoordeeld
met behulp van de ‘Sartorius severity index’ en de ‘Skindex-29
quality-of-life index’. In week 6 van de behandeling was er een goede
verbetering bij vijf patiënten; de overige twee patiënten toonden geen of
slechts minimale verbetering. In week 10 was er nog slechts een goede
verbetering aanwezig bij twee patiënten. Bijwerkingen deden zich voor bij
drie patiënten: buikpijn veroorzaakt door een coloncarcinoom, een multifocale
motorische neuropathie met een geleidingsblokkering en een ernstige
overgevoeligheidsreactie. De onderzoekers concluderen dat de werkzaamheid van
infliximab bij de behandeling van hidradenitis suppurativa van voorbijgaande
aard is en gepaard kan gaan met belangrijke bijwerkingen (Fardet 2007).
Usmani
et al. behandelden vier patiënten met therapieresistente hidradenitis
suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken). Bij
twee van de vier trad verbetering op. Bij beide patiënten ontstonden later
bijwerkingen (LE-achtige reactie respectievelijk angio-oedeem tijdens infusie)
waardoor de behandeling moest worden gestaakt (Usmani 2007).
Pedraz
et al. behandelden drie patiënten met therapieresistente hidradenitis
suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken en
vervolgens elke acht weken) en namen bij twee van de drie patiënten een
lichte tot matige verbetering waar en bij de derde geen enkele verbetering. De
behandeling werd goed verdragen en belangrijke bijwerkingen deden zich niet
voor. Bij een van de patiënten werd de behandeling later gestaakt vanwege
onwerkzaamheid, en bij de andere vanwege gewrichtsklachten (Pedraz 2007).
Mekkes
et al. behandelden in een prospectieve studie 10 patiënten met
therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met
herhaling na 2 en 6 weken). De patiënten werden gedurende tenminste een jaar
gevolgd. Alle patiënten toonden een verbetering binnen twee tot zes weken. De
gemiddelde acne score daalde van 164 ± 50 (SD) tot 89 ± 49 na een jaar. Ook
de kwaliteit van leven (DQLI) en biochemische parameters verbeterden
significant. Bij drie patiënten werden gedurende een periode van twee jaar
geen nieuwe afwijkingen waargenomen. De andere patiënten toonden recidieven
na 4,3 tot 13,4 maanden (Mekkes 2008).
Brunasso
et al. beschreven 7 patiënten met ernstige therapieresistente hidradenitis.
Zij behandelden met infliximab (5 mg/kg) op week 0, 2 en 6 en daarna elke 8
weken zolang als nodig was en vervolgden de patiënten langdurig. Bij alle
patiënten ontstond aanvankelijk een goede verbetering, maar na 3-24 maanden
ontstonden recidieven bij 3 van de 7 patiënten, en 1 patiënt moest stoppen
i.v.m. een niet nader genoemde bijwerking (Brunasso 2008).
Goerts
et al. beschreven een patiënt met een zeer ernstige perianale en gluteale
hidradenitis suppurativa waarbij na behandeling met infliximab aanvankelijk de
ontstekingsactiviteit afnam, maar die uiteindelijk toch onvoldoende reageerde
op de behandeling (Goerts 2009).
Conclusie
In
totaal zijn er op dit moment over de behandeling van ernstige
therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab 21 publicaties
verschenen over in totaal 59 patiënten.
Bij
de meeste patiënten (48 van de 59, 81%) werd verbetering waargenomen. Bij een
deel van de patiënten is dit een tijdelijk effect. Belangrijke bijwerkingen
(reden om te stoppen) deden zich voor bij 9 van de 59 patiënten.
Op
grond van deze gegevens luidt de conclusie dat infliximab bij deze
ongeregistreerde indicatie (ernstige,
therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als
rationele farmacotherapie (Commissie Farmaceutische Hulp 2008).
Literatuur
-
Adams
DR, Gordon KB, Devenyi AG, Ioffreda MD. Severe
hidradenitis suppurativa treated with infliximab infusion. Arch
Dermatol 2003;139:1540-1542.
-
Antonucci
C, Negosanti M, Negosanti L, Iozzo I, Varotti C. Acne inversa treated with
infliximab: different outcomes in 2 patients. Acta
Derm Venereol 2008;88:274-275.
-
Brunasso
AMG, Delfino C, Massone C. Hidradenitis suppurativa: are tumour necrosis
factor-a blockers the ultimate alternative? British Journal of
Dermatology
2008;159:733-772.
-
Commissie
Farmaceutische Hulp. Infliximab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.
-
Fardet
L, Dupuy A, Kerob D, Levy A, Allez M Begon E et al. Infliximab
for severe hidradenitis suppurativa: transient clinical efficacy in 7
consecutive patients. J
Am Acad Dermatol
2007;56:624-628.
-
Fernández-Vozmediano
JM, Armario-Hita JC. Inflximab
for the treatment of hidradenitis suppurativa. Dermatology
2007;215:41-44.
-
Goertz R, Konturek
P, Naegel A, Janka R, Amann A, Maennlein G, et al. Experiences
with a long-term treatment of a massive gluteal acne inversa with infliximab
in Crohn’s disease. Med Sci Monit
2009;15:CS14-18.
-
Katsonos
KH, Christodoulou DK, Tsianos EV. Axillary
hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohn’s
disease patient. Am J Gastroenterol
2002;97:2155-2156.
-
Lebwohl
B, Sapadin AN. Infliximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2003;49:S275-S276.
-
Martinez
F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease:
response to treatment with infliximab.
Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.
-
Mekkes
JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in
hidradenitis suppurativa. Br J
Dermatol 2008;158:370-374.
-
Mekkes JR, Hommes
DW. Behandeling van hidradenitis suppurativa met deroofing en inflximab. Ned
Tijdschr Dermatol Venereol
2004;14:196-197.
-
Moschella
SL. Is there a role for infliximab in the current therapy of hidradenitis
suppurativa? A report of three treated cases.
International Journal of Dermatology 2007;46:1287-1291.
-
Pedraz
J, Daudén E, Pérez-Gala S, Goiriz-Valdés R, Fernández-Peñas y García-Diez
P. Hidrosadenitis supurativa. Respuesta
al tratamiento con infliximab. Actas
Dermosifilliogr 2007;98:325-331.
-
Pedraz
J, Peñas PF, Garcia-Diez A. Pachyonychia congenita and hidradenitis
suppurativa: no response to infliximab therapy. J
Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1500-1501.
-
Poulin
Y. Successful treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a
patient who failed to respond to etanercept. J
Cutan Med Surg 2009;13:221-225.
-
Rosi
YL, Lowe L, Kang S. Treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a
patient with Crohn’s disease. J
Dermatol Tr 2005;16:58-61.
-
Roussomoustakaki
M, Dimoulios P, Chatzicostas C, Kritikos HD, Romanos J, Panayiotides JG et al.
Hidradenitis suppurativa associated with Crohn’s disease and
spondylarthropathy: response to anti-TNF therapy. J
Gastroenterol 2003;38:1000-1004.
-
Shah
N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am
Fam Physician 2005;72:1547-52.
-
Sullivan
TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS. Infliximab for hidradenitis
suppurativa. Br
J Dermatol
2003;149:1046-1049.
-
Suys
E, D’Heygere F. Infliximab voor acne inversa (alias hidradenitis
suppurativa)? Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2005;15:406-407.
-
Thielen
A-M, Barde C, Saurat J-H. Long-term infliximab for severe hidradenitis
suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:1105-1106.
-
Usmani
N, Clayton TH,
Everett
S, Goodfield MDJ.
Variable response of hidradenitis suppurativa to infliximab in four patients. Clin
Exp Dermatol 2007;32:204-205.
Beschikbare
gegevens over de effectiviteit van adalimumab (Humira®)
Adalimumab
is een volledig gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat bindt aan zowel
oplosbare als membraangebonden vormen van TNF-α. Vanwege het
farmacologisch aangrijpingspunt van adalimumab, dat hetzelfde is als van
infliximab, mag worden aangenomen dat adalimumab effectief is bij dezelfde
indicaties als waarbij infliximab effectief is. Omdat adalimumab later op de
markt gekomen is dan infliximab, is er minder onderzoek gedaan naar de
toepassing bij mogelijke off-label indicaties, zoals hidradenitis suppurativa.
Samenvatting
van de literatuur
Ravat
beschreef een 54-jarige patiënt met ernstige hidradenitis suppurativa die
aanvankelijk goed reageerde op infliximab, maar vervolgens antistoffen
ontwikkelde die de werking van infliximab neutraliseerden. Deze patiënt werd
vervolgens omgezet op adalimumab, met goed resultaat (Ravat 2005).
Moul
et al. behandelden een 67-jarige patiënt met ernstige hidradenitis
suppurativa met adalimumab (40 mg s.c. om de week). Al na de eerste injectie
trad verbetering op van de uitvloed van pus. Na 4 maanden behandeling was deze
purulente uitvloed geheel verdwenen en waren ook de ontstekingsverschijnselen
verdwenen (Moul 2006).
Scheinfeld
behandelde een 41-jarige patiënt met ernstig overgewicht, seronegatieve
artritis en therapieresistente hidradenitis suppurativa met adalimumab (40 mg
s.c. om de week). Na één maand behandeling was verslechtering opgetreden.
Vervolgens werd de dosis verhoogd naar 40 mg elke week. Hierna namen de pijn
en zwelling af. Vervolgens moest de behandeling worden gestaakt omdat de
zorgverzekeraar de vergoeding beëindigde. Hierna keerden de pijn en zwelling
weer terug (Scheinfeld 2006).
Wenzke
beschreef in een abstract een 36-jarige vrouw met hidradenitis suppurativa en
de ziekte van Crohn. Behandeling met antibiotica was niet effectief. Zij werd
aanvankelijk behandeld met infliximab, met goed resultaat, maar kreeg een
infusiereactie. Daarna werd adalimumab 40 mg adalimimab s.c. om de week
gegeven. Na 5 maanden was het beeld verbeterd (geen pusuitvloed meer en geen
pijn (Wenzke 2007).
Mekkes
et al. behandelden 2 hidradenitis patiënten die eerst infliximab gekregen
hadden met adalimumab. Beide patiënten waren in de periode 2004-2005 in het
kader van een studie succesvol behandeld met 3 giften infliximab maar kregen
na ongeveer een jaar een recidief. Patiënt 1 kreeg zonder veel problemen
adalimumab vergoed van haar zorgverzekeraar en gebruikt dit inmiddels 3 jaar.
De hidradenitis is daarmee sindsdien onder controle. De andere patiënte heeft
3 jaar moeten procederen om een machtiging te krijgen van haar
zorgverzekeraar. Zij gebruikt nu sinds 2 jaar adalimumab en hiermee is de
hidradenitis onder controle (Mekkes 2008).
Harde
et al behandelden een ernstige HS patiënt met een oplaaddosis van 80 mg
adalimumab s.c. en daarna 40 mg s.c. elke week. Binnen 6 weken trad goede
verbetering op, na 6 maanden follow-up was het resultaat nog steeds goed
(Harde 2009).
Blanco
et al. behandelden 6 ernstige hidradenitis suppurativa patiënten met
adalimumab en vervolgden die minimaal 2 jaar. Bij alle patiënten was het
resultaat goed. Bijwerkingen traden niet op. Een van de patiënten had tevoren
niet goed gereageerd op etanercept. De dosis was aanvankelijk 40 mg s.c. om de
week, bij onvoldoend resultaat werd dit verhoogd naar 40 mg elke week (Blanco
2009).
Yamauchi
et al. beschreven 3 patiënten met ernstige hidradenitis suppurativa die
werden behandeld met adalimumab. Bij alle drie had dit een goed resultaat,
bijwerkingen traden niet op. Bij 1 patiënt kon de behandeling chirurgisch
ingrijpen voorkomen. De patiënten begonnen met 40 mg adalimimab s.c. om de
week, bij 2 patiënten werd dit later verhoogd naar 40 mg elke week (Yamauchi
2009).
Sotiriou
et al. beschreven 3 patiënten met HS die gedurende 3 maanden behandeld werden
met adalimumab 40 mg s.c. om de week. Effectiviteit werd gemeten met een
Sartorius score, VAS schalen voor quality of life en de DLQI (Dermatolog Life
Quality Index). Zowel de Sartorius score als de DQLI verbeterden (Sotiriou
2009).
Gorovoj
et al. beschreven een 47-jarige vrouw met ernstige HS die na alle reguliere
middelen geprobeerd te hebben goed reageerde op infliximab maar na 15 maanden
een infusiereactie kreeg met urticaria en moest stoppen. Aansluitend werd
adalimumab gegeven met goed resultaat, gedurende een follow-periode van 15
maanden (Gorovoj 2009).
Conclusie
In
totaal zijn er nu 10 publicaties verschenen over in totaal 20 patiënten met
ernstige hidradenitis suppurativa die behandeld zijn met adalimumab. Bij alle
patiënten werd verbetering waargenomen. Bijwerkingen traden niet op.
Op
grond van deze gegevens en het feit dat de farmacologische eigenschappen van
adalimumab identiek zijn aan infliximab, is de conclusie dat ook de toepassing
van adalimumab bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige,
therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als
rationele farmacotherapie.
Literatuur
-
Harde
V, Mrowietz U. Treatment of severe recalcitrant hidradenitis suppurativa with
adalimumab. JDDG 2009; 7:139-141.
-
Blanco
R, Martınez-Taboada VM, Villa I, Gonzalez-Vela
MC, Fernandez-Llaca H, Agudo M, Gonzalez-Lopez MA. Long-term
successful adalimumab therapy in severe hidradenitis suppurativa. Arch
Dermatol 2009;145:580-584.
-
Commissie
Farmaceutische Hulp. Adalimumab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.
-
Mekkes JR.
Adalimumab is effectief bij 2 patiënten met ernstige hidradenitis die eerder
behandeld zijn geweest met infliximab (rapport in juridisch dossier). Centrale
Raad van Beroep, Utrecht, 2008: Zaaknummer 07/1791 ZFW.
-
Moul
DK,
Korman
NJ
. The cutting edge. Severe
hidradenitis suppurativa treated with adalimumab. Arch
Dermatol 2006;142:1110-1112.
-
Ravat
F, O’Reilly D, Handfield-Jones S. Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa
treated with adalimumab. J Am Acad
Dermatol 2005;54:58(P569).
-
Scheinfeld
N. Treatment of coincident seronegative arthritis and hidradenitis suppurativa
with adalimumab. J Am Acad Dermatol
2006;55:163-164.
-
Sotiriou
E, Apalla Z, Vakirlis E, Ioannides D. Efficacy of adalimumab in recalcitrant
hidradenitis suppurativa. Eur
J Dermatol.
2009 Mar-Apr;19(2):180-1. Epub
2009 Jan 20.
-
Wenzke
JT, Shah A. Adalimumab treatment of Hidradenitis Suppurativa in a Crohn's
Disease patient. J Am Acad Dermatol
2007;56:AB. Abstract 790.
-
Yamauchi
P Adalimumab in the management of hidradenitis suppurativa. J
Am Acad Dermatol 2007;56(S2):AB41.
-
Yamauchi
PS, Mau N. Hidradenitis suppurativa managed with adalimumab. J
Drugs Dermatol 2009;8:181-183.
-
Gorovoy
I, Berghoff A, Ferris L. Successful treatment of recalcitrant hidradenitis
suppurativa with adalimumab. Case Rep
Dermatol 2009;1:71-77.
Beschikbare
gegevens over de effectiviteit van etanercept (Enbrel®)
Etanercept
is een humaan recombinant fusie-eiwit dat is samengesteld uit twee identieke
ketens van de TNF-receptor p75 monomeer gekoppeld aan het Fc-domein van een
humaan IgG1 molecuul. Dit fusie-eiwit bindt specifiek aan TNF-alpha en
blokkeert daarmee de werking van TNF-alpha. Omdat etanercept van volledig
humane oorsprong is in tegenstelling tot infliximab is de kans op vorming van
antilichamen geringer dan bij infliximab.
Samenvatting
van de literatuur
Jurgensmeyer
et al. beschreven in 2004 de eerste patiënt met ernstige HS die behandeld
werd met etanercept. De start dosis was 25 mg s.c. 2 x per week, later werd
dit verhoogd naar 50 mg s.c. 2 keer per week. De werking was goed, bijwerking
traden niet op (Jurgensmeyer 2004).
Campione
behandelde een 22-jarige man met acne vulgaris met littekens in het gelaat met
etanercept, en meldde een gunstig resultaat daarvan (Campione 2005).
Henderson
beschreef een 24-jarige vrouw die sinds haar 12e jaar HS had, niet
reagerend op antibiotica. Behandeling met etanercept (50 mg s.c.1 x per week)
bracht na een maand verbetering, die circa 10 maanden aanhield. Daarna moest
de behandeling worden gestaakt vanwege vergoedingsperikelen, waarna een
recidief optrad. Na herstarten ging het opnieuw beter (Henderson 2006).
Cusack
et al. behandelden zes patiënten met ernstige, therapieresistente
hidradenitis suppurativa (Hurley stadium 2 of hoger) met etanercept tweemaal
per week 25 mg s.c.
Het
effect werd beoordeeld aan de hand van de klinische verbetering en het effect
op de kwaliteit van leven (DLQI). De ziekte activiteit daalde naar 61% na 24
weken, en de DLQI daalde naar 64% na 24 weken. De patiënten beoordeelden
etanercept als de meest effectieve therapie die ze tot dan gekregen hadden. Er
waren geen belangrijke bijwerkingen (Cusack 2006).
Giamarellos-Bourboulis
et al. behandelden 10 patiënten met ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa 12 weken lang met etanercept 50 mg s.c. per week en vervolgden de
patiënten gedurende 24 weken. Uitkomstmaten waren een verbetering van >30
en >50% in ziekteactiviteit en ernst van de aandoening ten opzichte van de
uitgangssituatie. Bij ieder bezoek (in week 0, 4, 8, 12 en 24) werden de patiënten
geëvalueerd door 2 onafhankelijke twee artsen. Zij bepaalden de ernst van de
hidradenitis met de Sartorius score (Sartorius 2003). Ook gaven de patiënten
zelf de ernst aan op een visueel analoge schaal (VAS) en werd bij elk bezoek
het aantal laesies geteld. Meer dan 50% verbetering trad na 12 weken op bij 6
patiënten en na 24 weken bij 7 patiënten. Alle patiënten meldden na 4 weken
een afname van lokale pijn. Na staken van de etanercept behandeling trad bij 8
van de 10 patiënten binnen 4 tot 8 weken opnieuw pusafscheiding op in de
aangedane gebieden (Giamarellos-Bourboulis 2006).
In
een tweede studie, uit 2009, wordt een langere follow-up van hetzelfde cohort
beschreven (Pelekanous 2009). In dit artikel is de conclusie dat uiteindelijk
bij 7 van de 10 patiënten de hidradenitis terugkwam; deze patiënten werden
opnieuw behandeld met etanercept in doseringen van 50 mg 1 of 2 keer per week.
Bij 5 van de 7 patiënten had dit een goed effect, bij 2 niet.
Zangrilli
et al. behandelden een 32-jarige patiënt met ernstige HS met een hogere dosis
etanercept (50 mg s.c. 2 keer per week) en beschreven een zeer goed en
langdurig aanhoudend (48 weken) resultaat, met vermindering van pijn en sterke
verbetering van de kwaliteit van leven, gemeten met de DLQI vragenlijst (Zangrilli
2007).
Lee
et al. behandelden 15 patiënten met ernstige HS met etanercept s.c. 50 mg per
week. De effectiviteit werd na 12 weken behandeling gemeten met VAS scores (visual
analogue scale) voor pijn en ziekteactiviteit beoordeeld door de patiënt en
de arts, en met de DLQI vragenlijst. Slechts bij 3 van de 15 patiënten trad
een duidelijke verbetering op (Lee 2009).
Conclusie
Over
toepassing van etanercept bij ernstige hidradenitis suppurativa zijn tot nu
toe 6 publicaties verschenen over in totaal 34 patiënten. Bij de meerderheid
van de patiënten (22 van de 34, 65%) werd verbetering waargenomen. De meeste
patiënten zijn behandeld met 50 mg per week, bij twee patiënten moest de
dosis worden verhoogd naar 50 mg 2 x per week om goed resultaat te hebben. Er
is 1 studie met tegenvallende resultaten bij 12 van de 15 patiënten die
behandeld werden met 50 mg 1 x per week (Lee 2009).
Op
grond van deze gegevens luidt de voorlopige conclusie dat etanercept bij deze
ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie (Commissie
Farmaceutische Hulp 2008).
Literatuur
-
Campione
E, Mazzotta AM, Bianchi L, Chimenti S. Severe acne successfully treated with
etanercept. Acta Derm Venereol
2006;86:256-257.
-
Commissie
Farmaceutische Hulp. Etanercept bij ernstige, therapieresistente hidradenitis
suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.
-
Cusack
C, Buckley C. Etanercept: effective in the management of hidradenitis
suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:726-729.
-
Giamarellos-Bourboulis
EJ, Pelekanou E, Antonopoulou A, Petropoulou H, Baziaka F, Karagianni V,
Stavrianeas N, Giamarellou H. An open-label phase II study of the safety and
efficacy of etanercept for the therapy of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:567-572.
-
Henderson
RL Jr. Treatment of atypical hidradenitis suppurativa with the tumor necrosis
factor receptor-Fc fusion protein etanercept. J
Drugs Dermatol 2006;5:1010-1011.
-
Jurgensmeyer
JC, Fleischer A. Clinical improvement of refractory hidradenitis suppurativa
with etanercept. J Am Acad Dermatol
2004;53:15(P58).
-
Lee
RA, Dommasch E, Treat J, Sciacca-Kirby J, Chachkin S, Williams J, Shin DB,
Leyden JJ, Vittorio C, Gelfand JM. A prospective clinical trial of open-label
etanercept for the treatment of hidradenitis suppurativa. J
Am Acad Dermatol 2009;60:565-573.
-
Sartorius
K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GB. Suggestions for uniform outcome variables
when reporting treatment effects in hidradenitis suppurativa. Br
J Dermatol 2003; 149(1):211-213.
-
Sotiriou
E, Apalla Z, Ioannidos D. Etanercept for the treatment of hidradenitis
suppurativa. Acta Derm Venereol 2009;89:82-83.
-
Zangrilli
A, Esposito M, Mio G, Mazzotta A, Chimenti S. Long-term efficacy of etanercept
in hidradenitis suppurativa. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2008;22:1260-1262.
-
Pelekanou
A, Kanni T, Savva A, Mouktaroudi M, Raftogiannis M, Kotsaki A,
Giamarellos-Bourboulis EJ. Long-term efficacy of etanercept in hidradenitis
suppurativa: results from an open-label phase II prospective trial.
Exp Dermatol 2009 Sep 16. [Epub ahead of print].
Welk
middel is het meest effectief?
Er
zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd met de verschillende TNF remmers.
Wel zijn er inmiddels patiënten die wegens omstandigheden (bijwerkingen) alle
3 de middelen geprobeerd hebben. Die geven aan dat infliximab beter werkt dan
etanercept. Dezelfde volgorde komt naar voren uit de case series die
gepubliceerd zijn. Er zijn nog weinig patiënten behandeld met adalimumab,
maar de beschreven resultaten zijn vergelijkbaar of bijna even goed als van
infliximab. Er zijn over etanercept meer publicaties dan over adalimumab, maar
ook publicaties waarin het effect tegenvalt (Lee 2009). Verder zijn er case
reports over patiënten die niet reageerden op etanercept maar wel op
infliximab (Poulin 2009) of adalimumab (Blanco 2009).
Uiteindelijk
kan alleen een definitieve conclusie worden getrokken als deze middelen in een
gerandomiseerde studie bij voldoende patiënten onderling worden vergeleken.
De voorlopige indruk is dat infliximab het meest effectief is, dan adalimumab
in een dosering van 40 mg per 2 weken, en dan etanercept in een dosering van
50 mg 1 tot 2 keer per week. Het kan zijn dat bij hogere doseringen van
bijvoorbeeld adalimumab de verschillen anders uitpakken, maar dan gaat ook het
kosten aspect er anders uit zien. Bovenstaande globale indruk komt overeen met
de effectiviteit van dezelfde middelen bij de ziekte van Crohn.
Bij
de interpretatie van de resultaten dient men te beseffen dat er nog geen
gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies zijn uitgevoerd bij voldoende
aantallen patiënten, en dat het placebo-effect van dit soort behandelingen
groot kan zijn.
Verder
is er bij publicaties over nieuwe therapieën altijd een publicatie bias:
positieve resultaten worden vaker ingestuurd voor publicatie en geaccepteerd
dan negatieve.
Behandel
criteria
Gezien
de mogelijke bijwerkingen en gezien de hoge kosten is het niet de bedoeling
dat de TNF-alpha remmers bij alle patiënten met hidradenitis suppurativa
worden ingezet. Globaal kunnen de onderstaande criteria worden gehanteerd, die
ook voor studies naar infliximab en adalimumab zijn gehanteerd:
|
-
|
ernstige
hidradenitis suppurativa (Hurley II of III)
|
|
-
|
geobjectiveerd
als meer dan 5 ontstoken (pussend of pijnlijke nodi) gebieden of een
acne ectopica skin score (facultatief) > 100
|
|
-
|
langer
dan 2 jaar bestaand
|
|
-
|
aanwezigheid
van een inflammatoire component (paarse geïndureerde gebieden rond
abcessen / fistels)
|
|
-
|
onvoldoende
reagerend op conventionele therapie of teveel bijwerkingen daarvan
|
|
-
|
geen
overgewicht (< 100 kg)
|
|
-
|
niet
zwanger zijn of zwanger kunnen worden (adequate anticonceptie) tijdens
de behandeling en t/m 6 maanden na de laatste gift
|
Bij
overgewicht is een hogere dosering nodig. Bij adalimumab en etanercept geldt
dan dat de standaard dosering units niet meer volstaan. Bij infliximab kan de
dosering worden aangepast aan het lichaamsgewicht. Voor alle TNF-remmers geldt
dat bij verhogen van de dosis de kosten navenant toenemen maar mogelijk ook de
kans op bijwerkingen.
Het
staat ter discussie of men van een HS patiënt mag eisen om te stoppen met
roken alvorens behandeling met TNF-alpha remmers te starten. Dit is een
ethische discussie die ook speelt bij dotterbehandelingen bij rokers of
levertransplantaties bij alcoholmisbruik. Aangezien meer dan 95% van de patiënten
met ernstige hidradenitis rookt of heeft gerookt en recente studies uitwijzen
dat roken een belangrijke risicofactor is, is het wel noodzakelijk om dit met
de patiënt te bespreken en te adviseren te stoppen met roken.
Bijzondere
voorzorgsmaatregelen en bepalingen
De
TNF-alpha remmers zijn niet geregistreerd voor de indicatie hidradenitis
suppurativa. Dit betekent dat de arts die deze middelen voorschrijft (off-label
gebruik), nog nadrukkelijker dan bij het voorschrijven van andere medicatie de
volledige verantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van de patiënt, en
dus zeer zorgvuldig te werk moet gaan. De arts die deze biologicals off-label
voorschrijft voor de indicatie hidradenitis suppurativa, moet rekening houden
met een aantal regels:
|
1.
|
Behandel
alleen patiënten met ernstige hidradenitis suppurativa die niet of
onvoldoende reageren op reguliere behandelingen, of waarbij
contra-indicaties daarvoor bestaan.
|
|
2.
|
Behandel
alleen indien u bekend bent met de mogelijke complicaties van de
TNF-alpha remmers en met de behandeling daarvan.
|
|
3.
|
Er
moet van tevoren een realistische inschatting worden gemaakt over de
kans op succes van behandeling met TNF-alpha remmers. Die kans is groter
naarmate er een duidelijke ontstekingscomponent aanwezig is.
Indien
de patiënt meer gebaat zou zijn met chirurgische ingrepen of indien de
ideale combinatiebehandeling is eerst behandelen met TNF-alpha remmers
en daarna een serie chirurgische ingrepen, dan moet dit helder en van
tevoren worden uitgelegd.
|
|
4.
|
De
patiënt moet goed worden voorgelicht over de aard van de ziekte en over
de behandelmogelijkheden. De patiënt moet weten wat hij/zij kan
verwachten van behandeling met TNF-alpha remmers en wat de mogelijke
bijwerkingen kunnen zijn.
Deze
informatie dient mondeling en schriftelijk te worden overgebracht. Tot
het informatiepakket dat de patiënt dient te bestuderen behoren:
-
folder over hidradenitis suppurativa
-
folder over de behandeling van hidradenitis met infliximab (of
adalimumab of etanercept)
-
bijsluiter van infliximab (of adalimumab of etanercept)
Vervolgens
moet de patiënt voldoende bedenktijd hebben om te besluiten of hij/zij
de behandeling wil gaan volgen.
|
|
5.
|
De
patiënt dient een verklaring te ondertekenen waarin hij aangeeft alle
informatie te hebben gelezen en begrepen, en dat hij akkoord gaat met de
behandeling.
|
|
6.
|
De
patiënt dient een verklaring te ondertekenen (off-label verklaring)
waarin hij aangeeft dat hij begrijpt dat het middel niet geregistreerd
is in Nederland voor deze indicatie, en dat hij begrijpt waarom de
behandelend arts het in dit speciale geval toch wil voorschrijven, en
dat hij daarmee akkoord gaat.
|
|
7.
|
De
huisarts moet op de hoogte worden gebracht van het starten van de
behandeling.
|
Verder
dient de arts zich te realiseren dat er een aantal voorzorgsmaatregelen die in
de bijsluitertekst worden genoemd, bij deze patiëntengroep worden genegeerd.
Dit zijn:
|
1.
|
Infliximab
niet geven bij koorts
|
|
2.
|
Infliximab
niet geven bij ernstige infecties
|
|
3.
|
Niet
opereren tijdens gebruik van infliximab
|
Doseringen
en kosten
Infliximab:
5 mg/kg i.v., te herhalen na 2 en 6 weken en vervolgens elke 8 weken.
Infliximab wordt geleverd in ampullen van 100 mg. Doseringen mogen worden
afgerond. Bij onvoldoende effectiviteit in de onderhoudsfase kan de dosering
worden verhoogd of het interval worden verkort, of beiden. Bij patiënten die
melden dat het effect uitgewerkt is voordat de 8 weken verstreken zijn is het
zinnig om het interval te bekorten. Bij patiënten die
aanvankelijk goed reageerden en later minder, is het zinvol om antistoffen
tegen infliximab te bepalen en de infliximab spiegel. Antistofvorming is
geassocieerd met afname van de klinische werking. Een ampul infliximab kost
652 euro, de gemiddelde dosis is 3,75 ampullen per infusie, op jaarbasis komen
de geneesmiddel kosten uit op circa 19.500 euro. Daar komen nog bij de kosten
die berekend worden voor de toediening ervan door medisch en paramedisch
personeel.
Adalimumab:
40 mg s.c. eens in de 2 weken. In het begin hetzelfde oplaadschema gebruiken
als ook bij de ziekte van Crohn wordt toegepast: 160 mg in week 1 (verdeeld
over 2 giften van 2 x 40 mg), 80 mg in week 3, 40 mg in week 5, en daarna eens
in de 2 weken 40 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering worden verhoogd
naar 40 mg elke week. Bij patiënten die aanvankelijk goed reageerden en later
minder, is het zinvol om antistoffen tegen adalimumab te bepalen. Hoewel dit
niet zo expliciet wordt vermeld lijkt het ook bij adalimumab zo te zijn dat de
dosering moet worden afgestemd op het lichaamsgewicht. Omdat de ampullen een
vaste hoeveelheid van 40 mg hebben kan dosis aanpassing alleen door het
interval aan te passen. Een ampul adalimumab kost circa 580 euro, op jaarbasis
komen de kosten bij 40 mg per 2 weken inclusief oplaaddosis uit op circa
17.500 euro.
Etanercept:
50 mg s.c. 1-2 keer per week. Beginnen met 50 mg s.c. per week, bij
onvoldoende effect verhogen naar 50 mg s.c. 2 keer per week. Een ampul
etanercept 50 mg kost 294 euro, op jaarbasis komen de kosten bij 50 mg per
week uit op 15.000 euro en bij 2 x 50 mg per week op 30.000 euro.
Vergoedings
status
Op
grond van een rapport van de Commissie Farmaceutische Hulp uit 2008 worden
infliximab en etanercept sinds 25 februari 2008 vergoed voor ernstige
therapieresistente hidradenitis suppurativa. Van adalimumab waren op dat
moment nog onvoldoende studieresultaten bekend. Omdat er bij sommige patiënten
die infliximab of etanercept gebruiken sprake is van bijwerkingen
(antistofvorming) of therapiefalen, bestaat de behoefte om ook adalimumab te
kunnen voorschrijven. Op grond van deze behoefte en nieuwe studie gegevens
over adalimumab die gepubliceerd zijn sinds 2008 (zie elders in deze
richtlijn) zal de Commissie Farmaceutische Hulp gevraagd worden in 2009 ook
adalimumab deze vergoedings status te verlenen.
Laboratorium
en ander onderzoek voor en tijdens behandeling.
De
screenende en controlerende bepalingen zijn niet anders dan bij de
geregistreerde indicaties. Aanvullend op de normale screening kan men voor
aanvang totaal eiwit, een eiwit spectrum en eventueel IgG, IgA, en IgM
bepalen. Bij ernstige en langdurig bestaande hidradenitis suppurativa kunnen
er ten gevolge van de chronische ontstekingen forse verhoogde waarden te
vinden zijn, die vervolgens onder behandeling gaan dalen. Verder is het aan te
bevelen minimaal eens per 3 maanden een algemeen bloedbeeld inclusief de BSE
en CRP te bepalen, om te monitoren of de ontstekingsparameters verbeteren. Bij
klinische verslechtering tijdens behandeling met infliximab of adalimumab
antistoffen bepalen (en eventueel de titer).
Bijzondere bijwerkingen om alert op te
zijn bij HS patiënten
Bij
patiënten met hidradenitis is het infectie risico groter dan bij andere patiënten.
Het gaat hierbij om bacteriële infecties vanuit de abcessen, die lokaal of
systemisch (sepsis, klepvegetaties) problemen kunnen opleveren. Ook
schimmelinfecties kunnen heftiger verlopen, mede door verstoring van het
evenwicht door langdurig of frequent antibiotica gebruik. Verder hebben patiënten
met hidradenitis suppurativa een verhoogde kans op het ontstaan van
plaveiselcelcarcinomen. In theorie kunnen bovengenoemde complicaties die
impliciet bij hidradenitis horen beïnvloed worden door TNF-alpha remmers. Er
zijn geen gegevens die dat aantonen, maar het is wel raadzaam om er alert op
te zijn. Voor de verdere mogelijke bijwerkingen van de TNF-remmers: zie de
bijsluiters en 1B teksten.
Conclusies
|
Niveau
3
|
De
TNF-alpha remmers infliximab, adalimumab en etanercept kunnen worden
beschouwd als rationele farmacotherapie bij ernstige therapieresistente
hidradenitis suppurativa.
C
(Mekkes 2008, Moschella 2008, Commissie Farmaceutische Hulp 2008)
|
Aanbevelingen
|
Hoewel
de behandeling met TNF-alpha blokkerende middelen een aanwinst is in het
arsenaal van behandelmogelijkheden bij ernstige hidradenitis
suppurativa, betekent dit niet dat chirurgisch ingrijpen of behandeling
met antibiotica niet meer nodig zouden zijn. In het ideale geval
combineert men meerdere behandelmodaliteiten, afgestemd op de specifieke
situatie van de patiënt.
|
|
Gezien
de tijdelijke aard van het effect van de TNF-alpha remmers bij de meeste
patiënten verdient het aanbeveling om nadat de ontstekingen tot rust
zijn gekomen met de anti-TNF behandeling, te beginnen met het
chirurgisch uitruimen van resterende gangen en fistels, danwel de patiënt
daarvoor door te verwijzen naar een plastisch chirurg of een algemeen
chirurg die bekend is met de aandoening en de chirurgische behandeling
ervan.
|
|
Bij
patiënten met hidradenitis suppurativa die behandeld worden met TNF
remmers wordt op 3 punten regelmatig afgeweken van de aanbevelingen in
de 1B tekst: 1) patiënten met actieve infecties worden behandeld; 2)
patiënten met verhoging of koorts op de infusie dag worden behandeld;
3) er wordt regelmatig geopereerd terwijl patiënten behandeld worden.
Het is belangrijk om dit te bespreken met de patiënt.
|
|
Patiënten
dienen zorgvuldig te worden voorgelicht over de behandeling, de
bijwerkingen en de risico’s. De patiënt moet mondelinge en
schriftelijke voorlichting ontvangen en bedenktijd krijgen. De huisarts
dient op de hoogte te zijn van de behandeling. De patiënt dient een
informed consent annex off-label verklaring te tekenen.
|
|
Patiënten
die in infusieklinieken worden behandeld met infliximab dienen daarnaast
ook regelmatig te worden gezien door hun dermatoloog om het effect van
de behandeling te monitoren.
|
